滋养细胞肿瘤的初始治疗.docx

滋养细胞肿瘤的初始治疗 孙 红 (复旦大学附属妇产科医院,上海 200011) 【关键词】 滋养细胞肿瘤;初始治疗;化学疗法 滋养细胞肿瘤的诊断一旦确立,应同时做 FIGO 分期和改良的WHO 预后评分。对滋养细胞肿瘤的客观处理需要对疾病程度有一个全面评价,包括:病史记录、体格检查、血清 HCG 水平的测定、肝肾和甲状腺功能的测定、血常规检查。盆腔超声检查可以了解子宫病灶、双侧卵巢增大的情况,以及盆腔的其他异常。同时,需行胸部X 线检查,必要时进一步行胸部CT 检查, 如胸部CT 检查未发现转移,患者无症状,可不行肝和脑CT 检查。但如患者有阴道或肺部的转移或病理学诊断为绒癌,则应给予脑部和腹部的CT 或 MRI 检查。其他检查如 FDG-PET 可以准确了解转移的部位,疑脑部转移还可测定脑脊液中HCG 值。 改良的WHO 预后评分如为 0~6 分为低危(low-risk); 7 分或以上则为高危(high-risk)。根据不同的评分,选择不同的治疗方案。 低危滋养细胞肿瘤 评分 评分≤6,不论有无转移均为低危。一般低危滋养细胞肿瘤常采用单药治疗。但在临床工作中,无转移和有转移的滋养细胞肿瘤预后仍有不同。另外,如超声检查提示肿块 即将穿破子宫浆膜面,肿块血供丰富,即使是低危,也常常采取较积极的治疗方案。单药治疗 又可采用脉冲式给药或持续5 天给药 2 种。常用药物为甲氨蝶呤(MTX)和放线菌素D(Act-D); 常用的方案有[1]: (1)MTX 0. 4mg/kg im qd×5d,疗程间隔2 周。此为GTD 最早的化疗方案之一,至今仍被耶鲁研究中心使用,且是芝加哥 Brewer 滋养细胞疾病中心的标准化化疗方 案。其首次化疗失败率为 10%; (2)MTX 50mg/m2im 1次/周,首次治疗失败率 30%。失败后可改用 MTX0. 4mg/kg im qd×5d 或 Act-D 12μ g/kg iv qd×5d;(3)Act-D, 1. 25mg/m2,每 2 周给药 1 次,首次失败率为 20%。当 MTX 脉冲性周疗化疗失败时,可改用此方案; (4)MTX 加用甲酰四氢叶酸解救方案。MTX 1. 0mg/kg 于第 1、3、5、7 天肌注,甲酰四氢叶酸 0. 1mg/kg 于第 2、4、6、8 天,均肌注 4 次。此方案在英国和美国广为应用,但其首次化疗失败率为 20% ~25%; (5)Act-D, 12μ g/kg iv qd×5d,疗程间隔 2 周。MTX 5 天化疗方案失败后可改用此方案,且可在肝功能不全患者中使用,首次失败率为8%;(6)MTX 250mg 在 12 小时内输注完毕, 与 EMA-CO 方案中MTX 的使用方法相同。首次失败率为30%。GOG 报道,应用每周 1 次肌肉注射 MTX30~50mg/m2,有效率 70% ~80%,综合评价有效性、毒性及费用,此方法优于其他选择。我院对病灶局限于子宫的患者较常应用的方案为MTX 0. 4mg/kg imqd×5d,疗程间隔2 周; 对有肺部转移而无其他部位转移的患者常应用Act-D, 12μ g/kg iv qd×5d,疗程间隔2 周。总有效率可达 95%。 1. 2 全子宫切除术 手术可缩短化疗周期和减少化疗药物的用量。治疗开始时应评估患者有无生育要求。多数专家认为,无生育要求者可在第 1 个周期后行全子宫切除术,术后继续化疗,HCG 正常后,仍给予 2 个疗程的巩固化疗。 3 治疗周期 HCG 降至正常后,还需给予 2~3 个疗程的化疗。 HCG 下降不明显或升高,需重新评分,换用其他药物治疗或联合治疗。有学者[2-5]按低 危方案治疗低危滋养细胞肿瘤中评分5~6 分者,结果发现仅 30%可以治愈, 70%单药治疗无效, 需进一步的治疗。因此,有学者建议对评分为 5~6 分者,若HCG400000 IU/L,应在开始治疗 时采用更积极的多药治疗方案。 高危滋养细胞肿瘤 评分≥7 分作为高危患者处理。由于高危患者容易产生耐药而且仅用单药很难治愈,一般建议联合药物治疗。目前多推荐应用EMA-CO 方案[6-8],国内常应用 5-Fu+KSM。 1 EMA-CO 方案(每 2 周为 1 疗程) 第 1 天:VP16 100mg/m2,静脉滴注;KSM 0. 5mg, 静脉注射;MTX 100mg/m2,静脉注射;MTX 200mg/m2,静脉滴注 12h;第 2 天:VP16 100mg/m2,静脉滴注;KSM 0.5mg,静脉注射;CF 15mg,肌肉注射,在滴完MTX 后 12h 给予,每 12h 1 次,共 4 次;第 8 天:VCR 1mg/m2,静脉注射,CTX 600mg/m2,静脉滴注。 2. 2 5-Fu+KSM 方案 每 3