病历书写基本规范课件课件课件.pptVIP

YOUR SITE HERE LOGO 第1页，共20页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 本次培训目的： 一、了解病历资料的重要性 二、掌握病历的定义、种类及书写应遵循的原则 三、《病历书写规范》中护理人员需掌握的部分内容 第2页，共20页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 一、病历资料的重要性： 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录作为病历的一部分，是护理行为准确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是：护理文书是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》[10]明确了护理文书为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 第3页，共20页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 病历 是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。 二、病历的定义及类型： 第4页，共20页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 按种类： 1、门诊手册 2、门诊病历 3、急诊病历 4、急诊留观 病历 5、住院病历 病历的类型 按时间： 1、运行病