病历书写基本规范心内科.pptVIP

5. 个人史包括：出身及居留地，疫区接触史，生活习惯及嗜好，职业和工作条件，冶游史。婚姻状况，结婚年龄，爱人健康情况，女性患者的月经生育史。若为儿童患者个人史要记录出生情况，父母是否近亲结婚等。 6 . 家族史内容包括：家庭成员的健康情况，有否患过同类疾病，如已死亡的应记录死亡原因及年龄，家族中有无结核、肝炎等传染病史，有无家族性疾病或遗传性疾病史。 第30页，共69页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 7、体格检查：应按系统顺序进行书写，自头、颈、胸部（肺、心脏）至腹部按视、触、叩、听顺序书写。专科情况另起一行书写。 8、辅助检查：是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。写明检查日期及检查机构的名称。书写格式：不加标题，在体格检查后另起一行书写。 第31页，共69页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 9、诊断：名称应确切，分清主次、顺序排列，主要疾病在前，次要在后；急性病在前，慢性病在后；并发症排列于有关主病之后；伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括：病因诊断、病理解剖部位和功能诊断、并发症。如：冠心病：缺血性心肌病，心脏扩大，心功能Ⅲ级，心房颤动。 对一时难肯定诊断的疾病，在病名后加“？”或写待诊、待查；并应在其下注明二个以上