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病员：XXX性别：X年纪：XX岁部职别：XXX
科别：XXXX床号：病案号：ID号：
因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下两侧鼻窦功能开放术
+鼻息肉摘除术
手术或检查，所以手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预料不到的其余意
外状况等，与病人及家眷讲话以下：
1：麻醉不测（呼吸、心跳骤停）
2：术中术后大出血危及生命
3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损害、视神经损害惹起眶周
淤血、哭泣、复视、视力降落甚至失明等
4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎
5：术后感染
6：术后症状改良不理想或术后复发
7：术中因各样原由停止手术
病人建议并署名：
病人家眷建议并署名（注明朝签原由）：与病人关系：
军医：年代日
病员：XXX性别：X年纪：XX岁部职别：XXX
教育资料
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科别：XXXX床号：病案号：ID号：
因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆
合金）植入术
手术或检查，所以手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预料不到的其余意
外状况等，与病人及家眷讲话以下：
1：麻醉不测（呼吸、心跳骤停）
2：术中术后大出血危及生命，术后伤口味染
3：术后终生失音
4：术后咽瘘
5：术后肺部感染，浑身衰竭
6：术后如植入物发生排挤反响或造瘘口疤痕激烈缩短，须拿出移植物，换
全喉套管，终生带气管套管
7：术中因各样原由停止手术
8：术后复发转移
病人建议并署名：
病人家眷建议并署名（注明朝签原由）：与病人关系：
军医：年代日
病员：XXX性别：X年纪：XX岁部职别：XXX
科别：XXXX床号：病案号：ID号：
教育资料
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因患：食管异物病，需作：食管异物拿出术
手术或检查，所以手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预料不到的其余意
外状况等，与病人及家眷讲话以下：
1：麻醉不测（呼吸、心跳骤停）
2：术中术后大出血危及生命
3：术中上切牙松动或零落
4：术中异物拿出困难需开胸
5：术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管四周
炎等
6：术中术后气管食管瘘致使肺部感染
7：术中因各样原由停止手术
病人建议并署名：
病人家眷建议并署名（注明朝签原由）：与病人关系：
军医：年代日
病员：XXX性别：X年纪：XX岁部职别：XXX
科别：XXXX床号：病案号：ID号：
因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术
教育资料
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手术或检查，所以手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预料不到的其余不测状况等，与病人及家眷讲话以下：
1：麻醉不测（呼吸、心跳骤停）
2：术中术后出血
3：术后感染
3：术中损害牙齿（松动、零落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位
4：术后声音恢复不好
5：术后复发
6：术中因各样原由停止手术
病人建议并署名：
病人家眷建议并署名（注明朝签原由）：与病人关系：
军医：年代日
病员：XXX性别：X年纪：XX岁部职别：XXX
科别：XXXX床号：病案号：ID号：
因患：先本性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术
手术或检查，所以手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预料不到的其余意
教育资料
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外状况等，与病人及家眷讲话以下：
1：麻醉不测（呼吸、心跳骤停）
2：术中术后出血
3：术中损害面神经致面瘫可能
4：术中损害耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，惹起外耳畸形
5：术后症状改良不理想或术后复发
6：术中因各样原由停止手术
病人建议并署名：
病人家眷建议并署名（注明朝签原由）：与病人关系：
军医：年代日
病员：XXX性别：X年纪：XX岁部职别：XXX
科别：XXXX床号：病案号：ID号：
因患：慢性扁桃体炎，需作：两侧扁桃体摘除术
手术或检查，所以手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预料不到的其余不测状况等，与病人及家眷讲话以下：
教育资料
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1：麻醉不测（呼吸、心跳骤停）
2：术中术后大出血危及生命
3：术后咽部干燥
4：术后症状改良不理想或术后复发
5：术中因各样原由停止手术
病人建议并署名：
病人家眷建议并署名（注明朝签原由）：与病人关系：
军医：年代日
病员：XXX性别：X年纪：XX岁部职别：XXX
科别：XXXX床号：病案号：ID号：
因患：先本性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形术
手术或检查，所以手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预料不到的其余不测状况等，与病人及家眷讲话以下：
1：麻醉不测（呼吸、心跳骤停）
教育资料
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2：术中术后出血危及生命
3：术中损害面神经致使面瘫
4：术中下颌关节囊损害，致使张口受限
5：术后创面感染，植皮不可以成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能
6：术后听力无显然提升或降落，术后耳鸣、眩晕可能
7：术后外耳道狭小甚至再次闭锁可能
8：术中因各样原由停止手术
病人建议并署名：
病人家
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