医院门诊病历管理制度.docx

医院门诊病历管理制度 门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊、复诊都应认真书写门诊病历，以此作为病情动态观察、日后就诊参考、医疗科研的参考依据。 门诊病历书写必须符合XX省医院管理协会编写的《病历书写规范若干问题的规定》要求。 书写门诊病历要求用钢笔，内容要简明扼要，力求通顺、字迹整齐，填写项目齐全，不得删改，如因笔误必须修改时；修改的部位医师必须签名。 患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭住址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、重要检查化验结果、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。最后，医生必须签全