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作用于心血管系统的药物 第二十一讲 抗充血性心力衰竭药 主讲人：石 卓（副教授） 吉林大学基础医学院药理教研室抗充血性心力衰竭药充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）或称慢性心功能不全，是指在适度的静脉回心血量下，心排出量的绝对或相对减少，不能满足机体组织需要的一种病理生理状态。 主要表现为全身疲乏、呼吸短促、心率加快、颈静脉怒张、外周水肿、胃肠道淤血、肺水肿等症状。抗充血性心力衰竭药一、CHF时心肌结构与功能的变化心血管重构（remodeling）又称心脏及血管构型重建，是CHF加剧、恶化的基础，是心脏形态结构的多种病理变化之总和,是一种自身不断的进程。 形态学变化 心功能变化抗充血性心力衰竭药 二、CHF 时神经内分泌和β受体与其信号转导的变化（一）神经内分泌变化1.交感神经系统的激活及β受体与其信号转导的变化2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活3.其他因素抗充血性心力衰竭药（二）心肌β肾上腺素受体与其信号转导的变化 严重CHF时， β1受体密度下降，与G蛋白脱偶联并减敏。抗充血性心力衰竭药治疗CHF的药物分类1.强心苷类 地高辛2.血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗药 卡托普利、依那普利及氯沙坦等。3.利尿药 氢氯噻嗪、呋噻米、螺内酯等。4.其他治疗CHF的药物（1） β受体阻断药 卡维地洛、美托洛尔（2）钙通道阻滞药 氨氯地平（3）非苷类正性肌力药 儿茶酚胺类 扎莫特罗、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制药 米力农、维司力农（4）其他血管扩张药 硝酸甘油、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪等。抗充血性心力衰竭药四、强心苷类抗充血性心力衰竭药地高辛（digoxin）[体内过程] 1．吸收 地高辛吸收比例波动大，可变动在20%～80%，生物利用度差异显著，约为60%～80%，可能与药物颗粒大小及药物溶出度有关。2．分布 强心苷与血浆蛋白结合比例不同，血浆t1/2各异，地高辛可分布于全身各种组织，以肾、心及骨骼肌中浓度较高。3．代谢 地高辛在体内代谢较少，主要被还原为双氢地高辛等，其形成过程有赖于肠道细菌的存在。4．排泄 地高辛以原形从肾脏排出，约占60%～90%，肾功能不全者易中毒。T1/2 为36h。抗充血性心力衰竭药[药理作用]正性肌力作用负性频率作用负性传导作用与其直接作用于强心苷受体有关与其作用于自主神经及肾，影响神经-激素-体液的调节及心肌细胞电生理等有关。抗充血性心力衰竭药1.正性肌力作用 地高辛对心脏具有直接的选择性作用，可加强心肌收缩力，即正性肌力作用（positive inotropic action）。这一作用可使最大收缩张力及最大收缩速率的提高，使心肌收缩有力而敏捷，表现为左室内压最大上升速度dp/dtmax 增大，心肌最大缩短速度Vmax加快，由此可明显加强衰竭心脏的收缩力，增加心排出量，从而解除心功能不全的症状。而在CHF状态下，因强心苷可通过间接反射性作用，抑制正处于兴奋状态的交感神经活性，从而使外周阻力并不增加，得以保持心排出量增加。抗充血性心力衰竭药?【正性肌力作用机制】 地高辛选择性与心肌细胞膜上Na+-K+·ATP酶 结合并抑制其活性，可以认为Na+-K+·ATP酶就是地高辛的受体。能增加兴奋时心肌细胞内Ca2+，这是地高辛正性肌力作用的基本机制。抗充血性心力衰竭药抗充血性心力衰竭药 治疗量地高辛抑制Na+-K+·ATP酶活性约20％，结果是细胞内Na+增多，K+减少。当细胞内Na+增多时，激活Na+-Ca2+交换机制，使Na+内流减少，Ca2+外流减少，或者是使Na+外流增加的同时，Ca2+内流增加。其结果是细胞内Ca2+量增加，促使肌浆网的钙释放，即“以钙释钙”的过程。在地高辛作用下，心肌细胞内可利用的Ca2+增加，使心肌收缩力加强。 抗充血性心力衰竭药2.负性频率作用（negative chronotropic action） 使因CHF时加快的心率减慢。这一作用继发于正性肌力作用。由于心排出量增多，作用于颈动脉窦、主动脉弓的压力感受器，反射性兴奋迷走神经使心率减慢。此外，还可增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走神经、结状神经节及增加窦房结对乙酰胆碱的反应性。抗充血性心力衰竭药 负性频率作用有利于解除心功能不全的症状，因心率减慢可增加心脏休息时间，同时又可使舒张期延长，静脉回心血量增多，得以保证心排出量增加,与此同时冠状动脉血液灌注改善，从而有益于心肌的营养供应。抗充血性心力衰竭药3.负性传导作用 由于增强心肌收缩力，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经，在房室结强心苷可因迷走神经兴奋而减慢Ca2+内流，使传导减慢，在心电图上表现为P-R间期延长。大剂量时可因直接作用而减慢房室和浦氏纤维的传导速度。抗充血性心力衰竭药4.对心肌耗氧量的影