兽药GMP检查验收申请表（样表）.docVIP

第 PAGE 6 页 兽药GMP检查验收申请表 ? 申请单位：******有限公司 （公章） ? 所 在 地：XX省**市**县**村**路**号 ? ? ? ? ?填报日期：2016年01月05日 ? 填报说明 1.企业申请检查验收如涉及2个及以上生产地址的，应分别写明生产地址和相应的申请验收范围。 2.申请事项类别中，新建是指新开办的兽药生产企业；原址改扩建是指在原生产地址改建和扩建生产车间；异地扩建是指在新的地址扩建兽药生产车间，原生产地址仍然从事兽药生产活动；迁址重建是指在新的地址重建兽药生产车间，原生产地址不再 从事兽药生产活动。 3.企业类型：按《企业法人营业执照》标明内容填写。外资企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区。 4.申请验收范围写法应规范：注射剂应注明小容量或大容量、静脉或非静脉、最终灭菌或非最终灭菌、粉针剂等；激素类应在括号中注明；口服固体制剂应注明粉剂、散剂、预混剂、片剂、胶囊剂、颗粒剂等；口服溶液剂应注明最终灭菌或非最终灭菌；中药提取车间应在括号中注明；原料药应在括号中注明品种名称；生物制品应注明生产线名称，需要注明剂型的应在括号中注明；消毒剂和杀虫剂应注明固体或液体。 5.生产剂型和品种表应填写已获得批准文号的全部产品及试生产的全部产品，兽药名称按通用名填写；年最大生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、万毫升、万头（羽）份、吨等。 6.联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。 7.本申请表填写应内容准确完整，字迹清晰，用A4纸打印，申请表格式不得擅自调整。 企业名称 **有限公司 注册地址 XX省**市**县**村**路**号 生产地址1 XX省**市**县**村**路**号 申请验收范围1 粉剂/散剂（含中药提取）/预混剂/颗粒剂（含中药提取）/片剂（含中药提取）、最终灭菌小容量注射剂（含中药提取）/最终灭菌大容量非静脉注射剂（含中药提取）/口服溶液剂（含中药提取）、中药提取（黄芩提取物、连翘提取物、甘草流浸膏、甘草浸膏）、非氯消毒剂（液体）/杀虫剂（液体） 生产地址2 / 申请验收范围2 / 申请类别 [ ]新建 [ ]复验 [ ]原址改扩建 [ √ ]异地扩建 [ ] 迁址重建 注册地址邮政编码 350000 生产地址邮政编码 350000 企业类型 有限责任公司 兽药生产许可证编号 兽药生产证字1300*号 企业始建时间 19**年 三资企业外方国别或地区 无 曾用名 ***药品厂 最近更名时间 2014年*月 职工人数 **人 技术人员比例 20.0% 法定代表人 杨* 学历/职称 本科 所学专业 动物医学 联系电话 186**** 企业负责人 林** 学历/职称 本科 所学专业 动物医学 联系电话 138***** 质量负责人 林** 学历/职称 本科 所学专业 化学 生产负责人 张** 学历/职称 专科 所学专业 动物医学 联系人 林** 电话 0591-83*** 手机 138*** 传真 0591-835** E-mail 67*****@ 固定资产原值（万元） 10000 固定资产净值（万元） 2000 厂区占地面积（平方米） 5000 建筑面积（平方米） 8000 原料生产品种（个） 0 制剂生产品种（个） 10 常年生产品种（个） 10 近3年被抽检产品批次（适用于非首次验收） 2次 近3年不合格产品批次（适用于非首次验收） 无 近3年被列为重点监控企业次数及整改情况（适用于非首次验收） 无 近3年被农业部和省立案次数（适用于非首次验收） 无 备注 / 生产剂型品种表 序号 兽药名称 年最大生产能力 产品规格 执行标准 生产线名称 兽药批准文号或报批情况 01 磺胺喹噁啉钠可溶性粉 600吨 10% 中国兽药典2010年版一部 粉剂 待报批 02 甲砜霉素可溶性粉 600吨 5% 兽药国家质量标准汇编地方标准上升国家标准第二册 粉剂 待报批 03 扶正解毒散 600吨 100g/袋 中国兽药典2010年版二部 散剂 待报批 04 板青连黄散 600吨 100g/袋 兽药国家质量标准汇编地方标准上升国家标准第二册 散剂 待报批 06 常青球虫散 5万袋 每1g相当于原生药4g 兽药国家质量标准汇编地方标准上升国家标准第三册 散剂（含中药提取） 待报批 07 喹乙醇预混剂 600吨 5% 中国兽药典2010年版一部 预混剂 待报批  第 第 PAGE 11 页 共 NUMPAGES 11 页 司法鉴定机构设立登记申请表 填表日期：×年×月×日 一、设立主体信息 申请单位 名称 ××研究院 统一