护理不良事件-坠床跌倒根因分析.pptxVIP

骨二科跌倒事件根因分析12021年6月

患者基本信息床号：16床姓名：王育鸾性别：女年龄：86岁文化程度：本科性格：偏执退休前职业：心内科主任医师入院时间：2021-5-3112:30主诉：“无明显诱因腰背部疼痛伴活动受限2周”。现病史：患者2周前无明显诱因，腰背部疼痛。既往史：1年前于我院行“腰2椎体压缩性骨折椎体成形术”，冠心病18年。社会支持情况：儿子为我院B超医生,每日送饭，保姆照顾日常饮食起居。入院诊断：1.腰1椎体压缩骨折2.骨质疏松症3.腰2椎体后凸成形术后。治疗经过：患者于2021.6.19：00在介入科局麻下行“腰1椎体压缩骨折椎体后凸成形术”9:30返回病房。术后6小时遵医嘱佩戴腰围下地活动。

事件经过日期时间事件2021.5.31（入院当天）12：30患者入院，自理能力评分50分，生活中度不能自理，坠床跌倒评分8分，有风险护理措施：给予入院宣教，告知患者其责任护士及医生，有事请按呼叫器。指导患者正确使用呼叫器。告知患者及陪护有坠床跌倒的风险，床头悬挂高危标识。建议留陪人，按时巡视病房，了解患者需求。嘱其绝对卧床休息，使用护栏保护。重点交接班，检查有无安全隐患。18：00护士巡视病房后发现，患者下地如厕，陪护人员在旁，立即扶患者回床上休息，再次嘱咐患者及家属，绝对卧床休息，告知患者跌倒的严重后果，患者表示理解并配合。

日期时间事件2021.6.1（手术当天）9：00在介入科局麻下行“腰1椎体压缩骨折椎体后凸成形术”术后嘱其绝对卧床休息6小时，轴线翻身，留陪人，加床档，再次强调防坠床注意事项，有需要按呼叫器，患者理解并配合。15：00术后6小时，自理能力评分75分，生活中度不能自理，坠床跌倒评分8分，有风险，给予护理措施：1.协助患者佩戴腰围，首次在主管医生和责任护士的协助下下地活动10分钟。2.告知患者仍有坠床跌倒的风险，跌倒后的严重后果。3.协助患者演示防跌倒“三步曲”：起床前平躺30秒，坐30秒，站30秒，无不适方可行走，如果出现眩晕及时向家人及护士寻求帮助，患者理解并配合。4.告知患者及家属，裤子避免过长，鞋子避免过大，不合适的容易被绊倒。5.地面保持干燥，无杂物，避免湿滑。6.指导患者抓好扶手，变换体位缓慢。7.对病区不安全地带（如卫生间，开水房）重点强调。8.重点交接班，按时巡视病房，了解患者需求。事件经过

日期时间事件2021.6.2（术后第1天）8：00-20：00协助患者生活自理，如吃饭、穿衣、洗漱、如厕等，告知患者及陪护呼叫器使用方法，坠床跌倒的预防及严重后果。指导患者佩戴腰围床上坐起，站立，家属搀扶患者，病房活动约10分钟，未诉不适。告知患者及陪护，起身动作缓慢，下地时必须有人搀扶，地面避免湿滑，清除障碍物。2021.6.3（术后第2天）8：00-20：00患者病情平稳，术后恢复良好。佩戴腰围后，生活基本自理，可以穿衣、洗漱、如厕，陪护在一旁搀扶。今日下地活动3次，每次下地活动约10分钟，家属和陪护在一旁看护，下地时未诉头晕不适。再次提醒患者及家属，穿合适鞋子、裤子，防止跌倒。事件经过

日期时间事件2021.6.4（跌倒当天）14：30护士给予患者出院指导，告知患者出院相关注意事项，患者理解并配合。15：10主管医生找患者谈出院事宜，由于患者听力差，未听清主管医生的话，打算起身询问，呼唤陪护陪伴，陪护未予理睬（陪护在一旁睡觉），患者自行匆忙穿拖鞋起身询问，走至卫生间门口不慎摔倒，陪护发现后呼叫医生护士。15：12医生护士赶至患者身边，询问受伤经过，查看受伤着力点，左腿活动受限，测量生命体征，T:36.3℃，P:76次/分，R:19次/分，BP:120/80mmHg。15：20医护陪同，患者外出行双髋部CT，结果示：左股骨颈骨折。立即上报护士长、主任、护理部。15：35主管医生给予患肢皮牵引，重量为2kg，则期行手术治疗。事件经过

日期时间事件2021.6.4（跌倒后)16：00重新评估患者自理能力评分35分，生活严重不能自理，坠床跌倒评分9分。对患者再次宣教。加强陪护人员责任心的宣教。加强家属的重视。2021.6.11（二次手术）16：00在硬膜外麻醉下行“左股骨颈骨折股骨头置换术”，术后患者自理能力评分35分，生活严重不能自理，坠床跌倒评分9分。科室召开不良事件分析讨论会，将事件还原。护理部张宝莉老师、护士长、骨二科全体成员头脑风暴，找出跌倒的根本原因。2021.6.18（术后1周）14：00医护陪同，搀扶患者床边站立，行走5分钟。2021.6.25（术后2周）9：00患者术后恢复良好，给予拆线，每日协助患者下地活动15分钟。2021.7.7（出院）16：00患者病情平稳，给予出院宣教，已