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骨二科跌倒事件根因分析12021年6月
患者基本信息床号:16床姓名:王育鸾性别:女年龄:86岁文化程度:本科性格:偏执退休前职业:心内科主任医师入院时间:2021-5-3112:30主诉:“无明显诱因腰背部疼痛伴活动受限2周”。现病史:患者2周前无明显诱因,腰背部疼痛。既往史:1年前于我院行“腰2椎体压缩性骨折椎体成形术”,冠心病18年。社会支持情况:儿子为我院B超医生,每日送饭,保姆照顾日常饮食起居。入院诊断:1.腰1椎体压缩骨折2.骨质疏松症3.腰2椎体后凸成形术后。治疗经过:患者于2021.6.19:00在介入科局麻下行“腰1椎体压缩骨折椎体后凸成形术”9:30返回病房。术后6小时遵医嘱佩戴腰围下地活动。
事件经过日期时间事件2021.5.31(入院当天)12:30患者入院,自理能力评分50分,生活中度不能自理,坠床跌倒评分8分,有风险护理措施:给予入院宣教,告知患者其责任护士及医生,有事请按呼叫器。指导患者正确使用呼叫器。告知患者及陪护有坠床跌倒的风险,床头悬挂高危标识。建议留陪人,按时巡视病房,了解患者需求。嘱其绝对卧床休息,使用护栏保护。重点交接班,检查有无安全隐患。18:00护士巡视病房后发现,患者下地如厕,陪护人员在旁,立即扶患者回床上休息,再次嘱咐患者及家属,绝对卧床休息,告知患者跌倒的严重后果,患者表示理解并配合。
日期时间事件2021.6.1(手术当天)9:00在介入科局麻下行“腰1椎体压缩骨折椎体后凸成形术”术后嘱其绝对卧床休息6小时,轴线翻身,留陪人,加床档,再次强调防坠床注意事项,有需要按呼叫器,患者理解并配合。15:00术后6小时,自理能力评分75分,生活中度不能自理,坠床跌倒评分8分,有风险,给予护理措施:1.协助患者佩戴腰围,首次在主管医生和责任护士的协助下下地活动10分钟。2.告知患者仍有坠床跌倒的风险,跌倒后的严重后果。3.协助患者演示防跌倒“三步曲”:起床前平躺30秒,坐30秒,站30秒,无不适方可行走,如果出现眩晕及时向家人及护士寻求帮助,患者理解并配合。4.告知患者及家属,裤子避免过长,鞋子避免过大,不合适的容易被绊倒。5.地面保持干燥,无杂物,避免湿滑。6.指导患者抓好扶手,变换体位缓慢。7.对病区不安全地带(如卫生间,开水房)重点强调。8.重点交接班,按时巡视病房,了解患者需求。事件经过
日期时间事件2021.6.2(术后第1天)8:00-20:00协助患者生活自理,如吃饭、穿衣、洗漱、如厕等,告知患者及陪护呼叫器使用方法,坠床跌倒的预防及严重后果。指导患者佩戴腰围床上坐起,站立,家属搀扶患者,病房活动约10分钟,未诉不适。告知患者及陪护,起身动作缓慢,下地时必须有人搀扶,地面避免湿滑,清除障碍物。2021.6.3(术后第2天)8:00-20:00患者病情平稳,术后恢复良好。佩戴腰围后,生活基本自理,可以穿衣、洗漱、如厕,陪护在一旁搀扶。今日下地活动3次,每次下地活动约10分钟,家属和陪护在一旁看护,下地时未诉头晕不适。再次提醒患者及家属,穿合适鞋子、裤子,防止跌倒。事件经过
日期时间事件2021.6.4(跌倒当天)14:30护士给予患者出院指导,告知患者出院相关注意事项,患者理解并配合。15:10主管医生找患者谈出院事宜,由于患者听力差,未听清主管医生的话,打算起身询问,呼唤陪护陪伴,陪护未予理睬(陪护在一旁睡觉),患者自行匆忙穿拖鞋起身询问,走至卫生间门口不慎摔倒,陪护发现后呼叫医生护士。15:12医生护士赶至患者身边,询问受伤经过,查看受伤着力点,左腿活动受限,测量生命体征,T:36.3℃,P:76次/分,R:19次/分,BP:120/80mmHg。15:20医护陪同,患者外出行双髋部CT,结果示:左股骨颈骨折。立即上报护士长、主任、护理部。15:35主管医生给予患肢皮牵引,重量为2kg,则期行手术治疗。事件经过
日期时间事件2021.6.4(跌倒后)16:00重新评估患者自理能力评分35分,生活严重不能自理,坠床跌倒评分9分。对患者再次宣教。加强陪护人员责任心的宣教。加强家属的重视。2021.6.11(二次手术)16:00在硬膜外麻醉下行“左股骨颈骨折股骨头置换术”,术后患者自理能力评分35分,生活严重不能自理,坠床跌倒评分9分。科室召开不良事件分析讨论会,将事件还原。护理部张宝莉老师、护士长、骨二科全体成员头脑风暴,找出跌倒的根本原因。2021.6.18(术后1周)14:00医护陪同,搀扶患者床边站立,行走5分钟。2021.6.25(术后2周)9:00患者术后恢复良好,给予拆线,每日协助患者下地活动15分钟。2021.7.7(出院)16:00患者病情平稳,给予出院宣教,已
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