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门式移动作业平台验收记录表 工程名称： 序号 验收工程 验收情况 1 检验报告 2 合格证 3 有无上下人爬梯 4 焊缝是否有裂纹 5 什字撑是否完好 6 脚踩刹装置是否有效 7 8 9 10 11 12 13 14 15 验收 结论 组织验收负责人 工程平安员 使用班队长 工程技术负责人 现场监理 填表人 验收数量台 验收日期：年 月 日 注：1.此验收由相关责任人组织并填写。参加验收人员须签名。2.应填写验收结论或需整 改内容。3.此表可用于个人防护用品、临电设施、工程临建设施、消防设施、架管及扣件、 临边四口防护设施、门式作业平台、进场机具设备等验收。4.每台机具设备分别验收。5. 验收资料责任人存档、平安员全部存档。