肠梗阻护理查房.ppt

病例导入 2015年12月7日 检验项目 检验结果 单位 标志 参考 血红蛋白浓度（HBG） 107.0 g/L ↓ 120~160 红细胞比积（HCT） 36.2 fL ↑ 80.00~100.00 白细胞计数（WBC） 13.2 ×10^9/L 5.0~10.0 中性粒百分数（NEU%） 89.1 % ↑ 50.00~80.00 超敏C-反应蛋白（H-) 124.8 mg/L ↑ 0.0~10.0 总蛋白(TP) 57.3 g/L ↓ 66~87 白蛋白（ALB） 27.2 g/L ↓ 35~55 球蛋白（GLB） 30.1 20.00~35.00 白球比（A/G） 0.90 ↓ 1.00~2.40 钾（K） 3.93 mmol/L ↓ 3.5~5.5 钠（NA） 149.9 mmol/L ↑ 135.0~145.0 氯（CL) 109.0 mmol/L ↓ 98~109 病例导入 项目/分值 0分 1分 年龄＞65岁 否 是 身体虚弱 否 是 在家或住院有跌倒病史 无 有 意识状态 清醒或深昏迷 行动能力 稳定自主或完全无法移动 无法稳定行走 睡眠状态 正常 睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物 体位性低血压 无 有 使用易致嗜睡的药物 无 有 排尿或排便需他人协助 不需 需 防跌倒评分6分 病例导入 项目/分值 0分 1分 年龄＞70岁 否 是 身体虚弱 否 是 意识状态 清醒或深昏迷 谵妄或躁动 睡眠状态 正常 睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物 使用易致嗜睡的药物 无 有 排尿或排便需他人协助 不需 需 防坠床评分3分 病例导入 Braden评分17分 项目/分值 1分 2分 3分 4分 感觉：对压力相关不适的感受能力 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力：身体活动程度 限制卧床 可坐椅子 偶尔行走 经常行走 移动力：改变和控制体位的能力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受损 营养：日常食物摄取状态 非常差 可能缺乏 充足 丰富 摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 无明显问题 —— 病例导入 序号 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1 进食 10 5 0 —— 2 洗澡 5 0 —— —— 3 修饰 5 0 —— —— 4 穿衣 10 5 —— —— 5 控制大便 10 5 0 —— 6 控制小便 10 5 0 —— 7 如厕 10 5 0 —— 8 床椅转移 15 10 5 0 9 平地行走 15（45米） 10 5 0 10 上下楼梯 10 5 0 —— Barthtl评分50分 病例导入 管路滑脱危险评分6分 项目/分值 1分 2分 3分 年龄 ≥75岁 ＜9岁 意识 嗜睡 模糊 情绪 恐惧 焦虑 烦躁 精神状态 反应迟钝 精神恍惚 活动 不能自主活动 行动不稳 使用助行器 术后开始下床活动 疼痛 可耐受 难以耐受 沟通 部分配合 不配合 病例导入 护理措施 二级护理，禁食，胃肠减压，计24小时尿量，预防跌倒、坠床及压疮安全宣教，给予相应的生活指导，心理护理，健康教育等。12月6日予氧气吸入prn，12月8日放置鼻空肠营养管，改鼻饲流质饮食。 药物治疗 护胃、抑酸（奥西康），营养支持（复方氨基酸、脂肪乳等），提高心肌耐缺氧能力（注射用川芎嗪)，益气固脱，养阴生津，生脉（参麦注射液），止痛（盐酸布桂嗪注射液）等对症处理。 护理问题 1、体液不足—与呕吐、禁食、肠腔积液、胃肠减压有关 2、疼痛—与肠内容物不能正常运行或通过肠道障碍、肿瘤晚期有关 3、舒适度的改变—与呕吐、腹胀有关 4、潜在并发症：窒息—与频繁呕吐有关 5、潜在并发症：上消化道出血—与十二指肠球后溃疡有关 6、潜在并发症：电解质酸碱失衡—与肠腔积液、大量丢失肠道液体有关 7、潜在并发症 ：肠坏死、腹腔感染、休克 8、潜在并发症：造口缺血性坏死、造口回缩、造口处穿孔、造口脱垂、造口周围的皮肤病 9、营养失调：低于机体需要量—与禁食、呕吐、肿瘤有关 护理问题 10、活动无耐力—与疾病导致体力消耗、长期卧床、体虚有关 11、体温过高—与肠腔内细菌繁殖有关 12、睡眠形态紊乱—与腹痛、呕吐有关 13、自理能力缺陷—与患者体虚有关 14、有引流失效的可能—与胃肠减压管扭曲、折叠等有关 15、有管道滑脱的危险—与留置PICC、鼻空肠营养管有关 16、有受伤的危险—与肿瘤晚期、长期卧床、体虚有关 17、有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关 18、焦虑—与排便方式改变有关 19、预感性悲哀—与感受到死亡威胁有关 20、知识缺乏—缺乏疾病相关知识 护理问题 1、