脊柱损伤的早期评估与急诊处理.ppt

需要影像学检查的病人 病人如果有颈部疼痛，压痛，或者神经功能损伤，或者反应迟钝等均需要接受影像学评估。 若病人合并有其他非常严重的损伤，或者有短暂的意识丧失，可以当作脊髓损伤的病人行脊柱保护再同时处理上述合并症。 第29页，共44页，2022年，5月20日，6点31分，星期六 影像学评估的模式 螺旋CT较传统的X片在敏感性，特异性，有效性等各方面全面占优。 CT的不足点在于其软组织分辨率较差。 MRI在诊断韧带，椎间盘突出，脊髓损伤和压迫等方面有得天独厚的优势。 第30页，共44页，2022年，5月20日，6点31分，星期六 对强直性脊柱炎或者弥漫特发性骨骼肌肉肥大症的患者而言，轻微的外界暴力损伤也可能导致严重的灾难性的神经功能损伤，这类损伤在早期评估中往往容易被忽略。 第31页，共44页，2022年，5月20日，6点31分，星期六 必须有清醒的认识：如果患者有强直性脊柱炎，这是一个危险的信号；这类病人如果出现颈部或背部疼痛应当被怀疑有脊柱骨折，直到有临床证据表明是其他疾病为止。正常的X片不能作为强直性脊柱炎患者出院的依据。更精确的手段如高分辨CT，MRI等应当作为患者出院评估的依据 第32页，共44页，2022年，5月20日，6点31分，星期六 急诊处理措施 制动 牵引 神经保护 第33页，共44页，2022年，5月20日，6点31分，星期六 制动 一旦脊髓损伤确诊，在接受最终治疗前需要对脊柱进行保护。对脊柱损伤而出现颈椎不稳定的患者而言，最常见的保护措施是颈部的固定矫形（如Philadelphia?collar），并在颈部双侧放置沙袋，前额用一绷带固定。 第34页，共44页，2022年，5月20日，6点31分，星期六 牵引 如神经功能无明显受损迹象，无论颈椎排列是否紊乱，在术前行牵引治疗的意义都不是太大； 但如果有脊髓神经的压迫，并且脊髓压迫症状因颈椎节段的排列紊乱而呈持续进展，在排除牵引相关禁忌症后（伸展牵张型损伤，枕颈关节脱位等）可对患者实施颈椎牵引治疗。 第35页，共44页，2022年，5月20日，6点31分，星期六 若患者出现枕颈关节脱位这种高度不稳定的损伤时推荐立即使用Halo 头架以维持颈椎稳定性。 第36页，共44页，2022年，5月20日，6点31分，星期六 神经保护 脊髓损伤的最初阶段，脊髓的连续性仍然存在，但脊髓内部的神经细胞结构受到破坏。在脊髓受损后可以很快发生神经细胞的病理生理改变，并向邻近阶段蔓延。 神经保护的策略在于尽可能将 神经损伤的范围缩小到最小，这也是目前应用范围最广的高剂量的激素类药物甲强龙的作用机制。 第37页，共44页，2022年，5月20日，6点31分，星期六 现在的观点是，甲强龙可以作为急性脊髓损伤治疗的一个可用选择，而非治疗的必须用药。 起始剂量： 30 mg / kg，15分钟， 间隔45分钟后 5.4 mg / kg / h × 23 h 受伤后3小时以内 起始剂量： 30 mg / kg，15分钟 间隔45分钟后 5.4 mg / kg / h × 47 h 受伤后3~8小时以内 应用激素治疗时，应注意保护胃！ -------------National Acute Spinal Cord Injury Study Bracken 1997 -JAMA 277(20) 1597 -1603 第38页，共44页，2022年，5月20日，6点31分，星期六 反对者的核心观点在于NASCIS?（National Acute Spinal Cord Injury Study）II?AND?III研究结果，随着使用激素类药物的时间延长，其神经保护的收益并没有增加，反而相关的并发症，如败血症，肺炎，ICU住院天数等均有明显增加。 第39页，共44页，2022年，5月20日，6点31分，星期六 控制血压对脊髓进行神经保护的治疗是目前被证明唯一有效的策略。脊髓损伤时脊髓供应血管的断裂，使得脊髓自我的血液供应调节功能受损，因而对系统性低血压特别敏感，一旦血压降低，脊髓极易受损。 第40页，共44页，2022年，5月20日，6点31分，星期六 有研究提示，在脊髓损伤时，积极地行液体复苏治疗，控制人体的平均血压在85-90mmHg以上，持续5-7天，其神经保护功能较对照组有明显的差异。 第41页，共44页，2022年，5月20日，6点31分，星期六 关于脊柱损伤的早期评估与急诊处理 第1页，共44页，2022年，5月20日，6点31分，星期六 早期评估的重要性 创伤处理的基本原则是：仔细、全面、及时的早期评估，为后续的进一步全面治疗奠定良好的基础。 对于脊柱损伤病人而言，准确早期评估的重要性在于可以预防永久性的神经功能损伤的发生。 第2页，共44页，2022年，5月20日