颈椎病病历模板.pdfVIP

- 主诉：右手拇指及食指麻木10 天 现病史：10 天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显 著。5 年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐开展 到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上开展感颈肩背不适，尤其 右侧明显。3 天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中 + 医院检查，无明显异常。20 天前颈椎*光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于我 院。门诊以椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛〞收入我科。入院来患者精神好， 饮食可，睡眠欠佳，二便未解。 既往史：否认冠心病〞高血压〞糖尿病〞等慢性病史，否认肝炎〞、结核〞、 等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。 否认毒物及放射线物质接触史，按方案预防接种。 个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一 般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1 女3 儿，均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。