员工商业保险与索赔注意事项.ppt

影响医疗索赔的几类主要情形 2、拒赔情形举例 B.自费药拒赔。 当您因病或意外伤害发生医疗费用时，其中的药品费涉及是否符合您工作地社保的药品目录范围,对于不在社保药品范围内的药费,将会被拒赔。 影响医疗索赔的几类主要情形 2、拒赔情形举例 C.由于费用发生属于除外责任而拒赔。 除外责任请见第15页的介绍,此处举例如下： 员工健康体检费、婚检费——拒赔。理由：非因疾病或意外伤害产生的医疗费用，不在保险责任范围内。 先天性疾病——拒赔。理由：凡是投保前未治愈疾病均不在保险责任范围内。 影响医疗索赔的几类主要情形 3、其他情形举例 病历和收据项目不符： 如：病历上有输液或检查、化验等项目，但是收据上没有该项对应的收费项目等； 收据姓名有误或病历日期有改动 请员工交单前，自行检查收据、病历、处方等资料基本信息是否正确完整。 影响医疗索赔的几类主要情形 代诊 有的员工由于种种原因，让家属或他人代为就诊开药。请注意：非本人就诊的费用是无法得到正常赔付的。为了更好的保障您的健康以及保险福利，请勿让他人代您就诊。 外配药或药店自行买药 一般情况下，在医院药房以外的机构购药的费用，中国人寿不予承担。 无病症单纯开药 有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品，以备病时用或日常保健。这些费用也需由您自己承担。 索赔流程 每月18号 收取相关资料 医生审核 （15个工作日完毕） 赔付 2-10个工作日内 赔款划至员工个人帐号 延赔拒赔 个人赔款清单 赔款汇总单 交给人事部 准备资料，填写索赔申请单 谢谢参与！ 谢谢观看/欢迎下载 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 内容总结 员工商业保险福利沟通会。人身意外伤害保险--范围、保险责任。死亡保险金的受益人：法定受益人或指定受益人。保障范围--中国大陆范围内24小时保障。保险公司对社会基本医疗已赔付部分不予重复赔付。费用请先和社会医疗保险机构结算，保险公司对社会基本医疗赔付部分不予重复赔付。孕产期检查费及分娩费在分娩后统一向本公司索赔。一次性门诊开药不超过14天（但两次开药间隔。药品范围请参照当地社会基本医疗保险的药品目录。——没有隶属关系的合作医疗机构（如：便民药房）。门诊之日起90天内（就诊之日起至交到本公司为止）。－处方原件和门诊药品清单原件（建议员工在就诊当天交款时同时要求收费员打印清单 ）。－医疗收据原件（若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件）。A.非急诊病情、非指定医院就诊。员工健康体检费、婚检费——拒赔。先天性疾病——拒赔。如：病历上有输液或检查、化验等项目，但是收据上没有该项对应的收费项目等。谢谢观看/欢迎下载 主要内容 员工商业保险内容 员工索赔注意事项 第一部分 员工商业保险福利内容 主要福利项目 人身意外伤害 保险 门诊及住院医疗保险 人身意外伤害保险 人身意外伤害保险--范围、保险责任 保障范围--全球24小时 (高危国家和地区除外,例如中东地区、伊拉克等。) 保险福利计划—意外险责任免除 1、受益人或投保人对受保人的故意杀害、伤害； 2、受保人故意犯罪或者拒捕； 3、受保人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品； 4、受保人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外； 5、受保人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 6、受保人流产、分娩； 7、受保人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故； 8、受保人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 9、受保人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； 10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间； 11、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱； 12、核爆炸、核辐射或者核污染； --详情请参照保险福利手册 国寿人身意外保险--残疾受益人 残疾保险金的受益人为 被保险人本人 国寿人身意外保险--死亡受益人 死亡保险金的受益人：法定受益人或指定受益人 法定受益人： 第一顺序受益人是配偶、子女、父母。 第二顺序受益人是兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。 国寿人身意外保险--索赔手续 1、保险单 2、公安部门或者医疗机构出具的被保险人死亡证明书 3、受益人户籍证明或者身份证明 4、被保险人户籍注销证明 6、受益人所能提供的与确认保险事故