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他汀药物应用中肝功能受损处理办法策略方案 提纲 美国国家脂质协会(NLA) 他汀安全性工作组报告－肝脏安全性 临床实践中如何正确处理他汀的肝脏安全性问题 他汀是挽救生命的药物… … 但是，患者必须坚持长期治疗才能获得这种益处 对危险的担忧会影响患者长期坚持服药 一些因素如对药物的熟悉和控制有利于危险管理，相反，缺乏这些，再加上恐惧/厌恶，会产生很强的负面影响 服用他汀患者在肝脏方面的问题 他汀治疗增加肝功能检测（LFT）次数吗？ 他汀相关的LFT次数升高预示肝功能异常或损伤吗? 他汀引起肝功能衰竭，需要做肝脏移植或者会导致死亡吗？ 在接受长期他汀治疗的患者，应当进行常规LFT监测吗？ 如果患者发生LFT3 倍正常上限的情况，该怎么处理？ ALT 3 x ULN的患者数/100,000 病人年 (21项大型他汀研究， 共180,000名患者，平均进行3年) 治疗组 安慰剂组 净风险 单次测量 300 200 100 例 连续两次测量 110 40 70 例 首先假定他汀能够引起肝功能衰竭, 为了从110位ALT持续升高的患者中找出统计学上的0.1位可能发展成肝功能衰竭的患者，每100,000个患者中将有1人需要每年监测ALT，平均监测3年。 Law M, Rudnicka AR. Am J Cardiol. 2006;97:52C-60C 急性肝衰竭和他汀应用之间的关系 FDA报告了13个与洛伐他汀相关的急性肝衰竭(ALF)案例 ，默克公司报告了 9个 与洛伐他汀相关的急性肝衰竭案例， 报告率为1/114万病人年 该比率约等于美国先天性ALF的发病率 截止1999底， FDA报告了30例ALF，等于1/百万病人年的发病率 在未服用他汀的普通人群中，ALF的危险为1-2/百万人 在1999-2002年中接受过肝移植的51741名患者中，1 名正在服用他汀治疗3 1Tolman KG. Am J Cardiol. 2002;89:1374-1380 2Law M, Rudnicka AR. Am J Cardiol. 2006;97:52C-60C 3Russo MW et al. Liver Transpl. 2004;10:1018-1023 NLA肝脏专家组的结论 在无症状患者中，无需常规肝脏生化检查，因为: 他汀治疗导致的不可逆肝脏损害极其罕见 常规检查也不大可能能检查出这些非常罕见的、可能发生显著肝损伤的患者 常规检查能够检查出转氨酶水平的升高，据此，医师可以换用另一种他汀治疗或停止他汀治疗 Cohen DE et al. Am J Cardiol. 2006;97:77C-81C 已有肝脏疾病患者，他汀应限制使用吗? 分组 6个月后转氨酶升高的患者比率 组 #1 基线LFTs升高，处方他汀 (n=342) 4.7% 组#2 基线LFTs正常，处方他汀 (n=1437) 1.9% 组 #3 基线LFTs升高，不处方他汀 (n=2245) 6.4% Chalasani N et al. Gastroenterology. 2004;126:1287-1292 NLA肝脏安全性专家组的建议 无需监测肝功能，但需监测肝中毒的各种症状，如黄疸、不适、疲乏、无力等 考虑应用游离胆红素检测肝功能异常 (而不是 ALT/AST) 如果发现肝脏损伤的客观证据，停止他汀的使用 如果在他汀治疗期间，ALT或AST在1～3倍正常上限之间，不必停用他汀；ALT或AST超过正常上限3倍，随访病人并重复测试，不必停用他汀 慢性肝病、非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎患者和代偿期肝硬化患者可以安全地接受他汀治疗 McKenney JM et al. Am J Cardiol. 2006;97:89C-94C 结论 ? 他汀象阿司匹林一样安全，其降低心血管疾病危险的作用即使不比阿司匹林好，也是和它一样的 ? 每百万个胆固醇升高的“危险”患者使用他汀治疗： ? 每年约避免 10,000 例 心脏病发作或脑卒中 ? 1-2 个患者可能发生严重不良反应 ? 问题并不是太多的患者使用他汀有不良反应——问题是太多的人可能对他汀的不良反应无谓的恐惧而拒绝使用他汀 提纲 美国国家脂质协会(NLA) 他汀安全性工作组报告－肝脏安全性 临床实践中如何正确处理他汀的肝脏安全性问题 他汀治疗期间出现肝酶异常 他汀药物相关肝脏损害？ 肥胖症、糖尿病、酒精滥用、脂肪肝等？ 肝、胆、胰疾病等？ 其他可能引起肝功能损害的药物？ 非肝源性转氨酶升高？ 心肌损害、肺栓塞；溶血、再障；肌肉疾病（ 皮肌炎、进行性肌营养不良等）； 甲状腺疾病；剧烈运动；巨-AST血症（特点：AST升高为主，AST/ALT1，一般5xULN，否则考虑肝脏累及，常合并L