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序号主要安全措施确认安全措施符合要求 序号 主要安全措施 确认安全措施符合要求 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 作业人员作业安全教育 连续测定的仪器和人员测定用仪器准确可靠性 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具 通风排气情况 氧气浓度、有害气体检测结果照明设施 个人防护用品及防毒用具通风设备 其它补充措施： 确认人签字： 单位名称 主要危险因素 作业内容 作业人员 设施名称 填报人员 监护人员 采样 分析数据 检测项目 氧含量 可燃气体 浓度 有毒有害气体或粉尘浓度 SO 2? ? H S ? CO 2 ?CH 4 检测人员 检测结果 检测时间 作业开工 时 间 年 月 日 时 安全员意见： 主管领导意见： 签名： 时间： 签名： 时间： 作业完工 现场完工负责人签名： 确认人和 完工时间 年 月 日 时 进入有限空间操作票 进入有限空间工作票 进入有限空间工作票 进入受限空间作业风险分析和安全措施 （背面） 序号 序号 风险分析 安全措施 打√ 1 作业人员身体状况不好 体质较弱的人员不宜进入内 作业人员不清楚现场危险 系统内存在危险品 系统未隔绝 存在搅拌等转动设备 通风不好 高处作业 需动火时 监护不足 不佩戴劳动防护用品 易燃易爆环境 使用的设备、工具不安全 未准备应急用品 内外人员联络不畅 人员进出通道不畅 发生事故时监护人要立即报告，救护人员必须做好自身防护方可入内