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——开放压的选择 开放压即复张压 ，高复张压可使更多的肺组织开放，但也可使更多的肺泡过度扩张。 目前采取40～60cmH2O，持续2～4分钟的方法。 “开放肺”时关键参数的选择 驱动压是产生潮气量的压力，压力过高，增加剪切力；压力过低， VT太小，可使PaCO2上升过快和pH过低。 目前较多采用产生5～8ml／kg VT的驱动压。 ——驱动压的选择 “开放肺”时关键参数的选择 研究表明，ARDS肺在静水压力的作用下形成‘压迫性肺不张’，为预防呼气末时某肺单位的萎陷，加于该肺单位的PEEP 必须≥该肺单位的静水压 静水压＝密度×高度 ARDS 肺的密度为0.5~0.8g/ml，成年病人胸廓前后径12~25cm，故仰卧位时所需PEEP为6cmH2O至严重病变大体积病人的20cmH2O，大多数病人加用15cmH2O PEEP 理想的PEEP 应随静水压沿胸骨至椎骨侧(仰卧位时)的增加而逐渐增加 ——PEEP的作用 “开放肺”时关键参数的选择 仰卧位时，肺静水压沿腹至背侧垂直轴逐渐增加，使基底部肺区带发生压迫性不张。心脏的重力作用，腹腔内脏器对膈肌的压迫也加重基底部肺区带的不张。 为保持呼气末时肺泡的“开放”，可以凭外加PEEP或内源性PEEP(auto-PEEP)来实现 ARDS各肺单位的时间常数严重不等，有学者提出，以外源性PEEP(保持快时间常数的肺单位开放)和恰当的auto-PEEP(让慢时间常数的肺单位保持开放)来保持呼气末肺泡开放是较理想的方法，而auto-PEEP可以靠延长吸气时间或反比通气来诱发 “开放肺”时关键参数的选择 Rouby等指出（Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1182~1186）自60年代后期开始应用PEEP，发表论文9000多篇，至今意见不一。 Rouby主张：选择最佳PEEP应根据3方面资料 肺的形态学评价 P-V曲线特征 不同PEEP水平所致的气体交换改变 肺形态学的床旁评价(PEEP=5cmH2O) 充气的弥漫性丧失 充气的局灶性丧失 胸部X线或肺CT 弥漫性双侧的高密度（白肺） 双侧高密度主要在下叶 P-V曲线的斜率 ≤ 50ml ? cmH2O-1 ＞ 50ml ? cmH2O-1 下拐点 ＞ 5cmH2O ≤ 5cmH2O 上拐点 ≤ 30cmH2O ＞ 30cmH2O PEEP试验(cmH2O) 10-15-20-25 5-8-10-12 (压力限制在上拐点以下2 cmH2O) “最佳” PEEP水平是在最低的FiO2达到最高PaO2和SaO2时的PEEP “最佳”的PEEP水平不允许减低FiO2＜0.6 如果失败，试用俯卧位 如果失败，试吸入NO(5-10ppm) 如果失败，试用阿米脱林(2.4 ? mcg ? kg-1 ? min-1)和体外膜氧合 P-V曲线的描记方法 容量法 流量法 压力法 P cmH2O V V P P-V曲线的描记方法—大注射器法 呼吸机记录的PV环 (恒定流量 10 L/min) P-V曲线的描记方法—恒定流量法 静态PV曲线 呼吸机记录的PV曲线（流量30L／min） 呼吸机记录的PV曲线（流量80L／min） 容积 压力 P-V曲线的描记方法—拐点测定 呼吸机记录的PV曲线（流量30L／min） 呼吸机记录的PV曲线（流量80L／min） 静态PV曲线 容积 压力 P-V曲线的传统解释 ①下段（低拐点以下曲线）反映复张区 ②中段（上、下拐点之间的陡直段）反映正常充气区 ③上段（高拐点以上曲线）反映过度充气区 流量法必须用慢流量（1~10L/min）描记的P-V曲线才与容量法描记相似 1970s以来就提倡广泛应用，用吸气支表达3种现象（即3段2点） 加用PEEP略高于低拐点，应用的VT或Pi不能超过高拐点 35 VT 过度充气 ALI患者 25 PEEP P-V 曲线—高拐点 压力 容量 肺泡 0 15 30 500 250 D 低拐点 高拐点 A B C 容量（ml） 压力（cmH2O） ARDS患者呼吸系统的压力-容量曲线 P-V曲线传统解释的依据 Amato的随机对照研究：设PEEP于低拐点以上2cmH2O，气道压限于40cmH2O以内，第28天时，明显增加ARDS存活率。 Ranieri等：以同样方法选择PEEP，可减少ARDS患者的各种炎性介质。 P-V曲线传统解释的困难 研究发现：正常肺术后肺不张，持续吹气需30~40cmH2O才能复张，盐水灌洗的猪：55cmH2O，ARDS患者：60比40cmH2O更有效； 对ARDS患