创伤病人病情评估和紧急处理.pptVIP

创伤（Trauma） 例2：男，33岁，水泥厂工人，工作中不慎被碾轧至转动的搅拌机与水泥墙之间约15cm的间隙内，15min后被救出，致使左下肢、左半骨盆、左侧腰背部碾挫伤，伤后35min送至我科，入院时病人神志模糊、面色苍白、脉搏细弱、血压测不出，呼吸32次/min。诊断为：严重多发伤，重度创伤失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂内动、静脉损伤，左下肢皮肤、肌肉广泛挫裂、撕脱，背部皮肤剥离伤，阴囊皮肤全层撕裂伤，膀胱撕裂伤，腹膜后血肿，腹部闭合性损伤伴出血。受伤后45min于急诊手术室行紧急救命性手术。术中血压降至0/0kPa，心率160次/min，心音细弱，呼吸40次/min，PaO24?7kPa、SatO240?50%，经快速补液、输血、机械通气、血管活性药物的应用，术毕血压升至8/4 kPa，心率降至124次/min，尿量20ml/h，瞳孔逐渐缩小，术中输液12000ml（其中全血7000ml）。伤后发生ARDS、肾功能不全、高血钠、低血钾、高血糖、全身细菌感染等并发症，均治愈。 严重多发伤，重度创伤失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂内动、静脉损伤，左下肢皮肤、肌肉广泛挫裂、撕脱，背部皮肤剥离伤，阴囊皮肤全层撕裂伤，膀胱撕裂伤，腹膜后血肿，腹部闭合性损伤伴出血 第一节 概述（summary） 随着现代社会致伤因素和条件的变化，创伤已成为人类致伤和死亡的主要原因之一。 按国际疾病分类统计：发达国家：创伤在疾病死亡率中居第四位，在儿童和青壮年中居第一位。在我国城市中居第五位 。 其中交通事故已被认为是“世界第一公害” 限制性输液的研究 1994年由backill和同事发表的研究。该研究将穿透性躯干创伤患者随机分配到两个治疗组：即标准常规治疗组（在院前救治期间输入2L晶体液）和延迟复苏组（到达手术室前不输液）。该项条件控制严格的研究为期37个月，最终选入598例患者，从受伤到达急诊室的平均救治与运转时间为30分钟，至到达手术室的平均时间为50分钟。限制输液组在此期间平均输入液体约为800ml。立即复苏组在同样的时间内平均输入的晶体液2500ml和血液130ml。尽管在整个研究期间存在一些差别，但两组患者到达手术室时的血压相似。作者因此认为，未复苏组患者发挥了自止血作用。整个手术期间未复苏组接受的输液量少于立即复苏组，但无统计学差异。延迟复苏组痊愈出院率明显改善，并高于立即复苏组（70%对62%，）. 洛杉矶医学中心1996年公布的一项关于创伤入院的回顾性报告支持上述结果。 复苏液体的选择 ⑴等渗晶体溶液 生理盐水、乳酸林格氏液、复方电解质 注射液 平衡盐溶液有较多优点，在失血性休克暂无血源时尤为适用。实践证明，每失血1ml可输入3ml平衡盐溶液补偿。大多数病人对此治疗都有效，效果不明显者说明应输全血。因晶体液不能较长时间停留在血管内，输入后30~60min 80%流入组织间隙。如大剂量使用晶体液，将引起低蛋白血症、间质性水肿，从而造成呼吸困难和高动力型心衰等并发症。因此不能用平衡盐溶液完全代替全血，出血量超过20%者，应同时输全血或红细胞，使血细胞压积恢复到30%或更高。 ⑵高渗盐水（HS） 7.5%的盐水 HS可使液体从组织间隙转移到血管内，从而逆转了由于休克和缺血引起的部分非失血性液体丢失，具有强力提高血管内容量的能力，可以快速恢复患者血压，但作用持续时间较短，可以与胶体液一起使用。高渗盐水可能比较适合脑外伤患者。 ⑶人工胶体 胶体液通常按失血量等量输注，胶体液初始分布容量等于相应血浆量。 人工胶体目前可分三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。 明胶 分子量几万到十几万 半衰期较短，有渗透性利尿作用，对凝血及交叉配血无影响，临床应用无明显的剂量限制，适用于短期扩容使用。 一般为琥珀酰明胶 分子量4万道尔顿 右旋糖酐 右旋糖酐70分子量约7万，右旋糖酐40分子量约4万 第二代人造胶体，它具有扩容维持时间长，改善微循环血流障碍和抑制术后静脉血栓形成等优点，曾用作休克初步治疗的首选胶体溶液。临床上常用的制剂是中分子量右旋糖酐和低分子量右旋糖酐。由于其对凝血功能有较大的影响，以及可能引起过敏反应等，临床应用受到很大的限制。临床应用的推荐剂量是中分子右旋糖酐1g/kg，低分子右旋糖酐。 羟乙基淀粉 分子量在10kd到2000kd之间 临床应用较多的是中分子量低取代级的羟乙基淀粉，它能维持较长时间的容量效应，对凝血和免疫系统的影响轻，用量无特殊限制，一般不超过33ml ／kg 目前通常使用：羟乙基淀粉130／氯化