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勤物瞽院瞽瘤同意害
密委^^院翳瘵fl
密委^^院翳瘵fl物（呼名:
），加同意以下各款:
物如於瞽瘴期，需作检查、麻醉或手淅，此皆不瓢危^性,但^^:院明已充 分瞭解,假设有意外情事樊生,深信贵院翳瘴人具必曾善翥翳瘴。倘於翳瘴中或翳瘴彼,樊生任何不洌之情事,概典贵院及贵院瞽事人员罪涉，加顾放粢任何^求^。
II物主人於卅虢畤缴付翳瘴颈付金
II物主人於卅虢畤缴付翳瘴颈付金
元正。每丽日结清及缴付翳瘤费用一次,罪
效如何畜主决不得藉故拒付、延付或封已付费用要求退遐。否即视同^物主人顾任 遇贵院停止瞽瘴,倘因此樊生任何不洌情事概舆贵院辗涉,^^放粢任何^求^。
如^贵院通知领回^11物，而^物主人不予领回。或按地址通知瓢法傅连逾雨日，即 视同^物主人自物^任置:院做任何之虑理,fl物主人^放粢任何^求槿。
病fl物於瞽瘴期^如不幸死亡，贵院通知或按地址通知辗法停逵逾二十四小畤W 物主人能仍未前来虑理,即视同物主人^任由贵院虞理品醴,^物主人^^搪所需
此致
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