非心源性胸痛鉴别诊断.pptxVIP

第1页/共46页 非心源性胸痛（Non-cardiac chest pain，NCCP）是指在适当的评估之后，与心脏无关的复发性心绞痛样的或胸骨后的胸痛。占美国成人的25%（14%~33%）约10%~30%的因胸痛行冠状动脉造影的患者，冠状动脉造影正常（N Engl J Med 303:1249-1252, 1980）第2页/共46页 Age distribution of cardiac (CCP) and non-cardiac chest pain (NCCP) patients.第3页/共46页胸痛分类1.炎性病变：胸壁和胸腔内脏器感染2.血供失常：如心绞痛、心梗、肺梗塞3.机械压迫、膨胀刺激和损伤4.化学刺激：如返流性食管炎等5.植物神经功能失调 6.邻近器官病变的反射或牵连心血管系统消化系统呼吸系统肌肉骨骼(Musculoskeletal Pain)精神性其他第4页/共46页心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; 血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音; 心电图多有异常。 第5页/共46页呼吸系统疾病 急性肺动脉栓塞： 突然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休克症状，偶伴发热、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及湿性啰音。多有外伤、卧床、近期手术史。心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500μg/L。多排强化CT可确诊第6页/共46页 自发性气胸： 患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重。张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷。查体患侧胸部饱满，气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失。X线可见患侧透光度增高，无肺纹理可见，肺压缩第7页/共46页 肺炎： 患侧胸痛，可向肩部放射，起病急骤，伴高热、寒战，痰中带血，有些患者特别是老年人可以体温不升。 X线或CT有淡薄或片状阴影。实验室检查痰涂片或培养有致病菌生长第8页/共46页 肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤： 胸痛无特异性，可同时伴咳嗽、咯血及发热，肿瘤压迫食管可引起吞咽困难，压迫喉返神经时声音嘶哑, X线和CT见浸润影、粟粒病灶和空洞。转移征象有肺门及纵隔淋巴结肿大。痰细胞学检查对肺癌有重要意义第9页/共46页 胸膜炎： 呼吸时刺痛感，伴咳嗽发热，心电图正常，胸片有助于诊断第10页/共46页 消化系统疾病 反流性食管炎或食管痉挛： 反流性食管炎多见于胸骨后或剑突下疼痛，伴反酸、烧灼感或吞咽困难。卧位时加重，直立时减轻。食管镜检查可见食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血，有时可见龛影，食管滴酸试验阳性。食管痉挛吞咽时胸痛伴吞咽困难，因硝酸甘油可缓解而酷似心绞痛，但心电图无缺血改变，钡餐可确诊第11页/共46页 食管裂孔疝和食管癌： 胸痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加重，伴吞咽困难。中、晚期食管癌可见消瘦、贫血、锁骨上淋巴结肿大。上消化道钡餐及内镜检查可确定诊断第12页/共46页 胆石症并急性胆囊炎： 疼痛常为上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒战、高热、恶心及呕吐，B超及CT检查有助诊断。也可出现类似心绞痛发作所谓“胆心综合征”，心电图可出现ST-T 的改变，而长期误诊为冠心病心绞痛，但胆囊切除术后一切恢复正常第13页/共46页 肌肉骨骼系统 颈椎病颈椎椎间盘退行性变、颈椎失稳，由此产生的继发性改变，刺激或压迫邻近组织、并引起各种症状和（或）体征，称之为颈椎病。据统计约18.4-53.6%的颈椎病患者合并有冠心病常见类型： 神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病 第14页/共46页颈椎病MRI（T2）第15页/共46页神经根型颈椎病颈、肩、臂疼痛为其主要症状患者头部活动可引起颈、肩、臂部疼痛，或呈上肢放射痛，常伴有手指麻木感，晚间较重，影响休息。慢性病人多感颈部或肩背部酸痛，上肢窜痛或指端伴麻木感。 颈椎后伸时上述症状加重。 　第16页/共46页神经根型颈椎病的诊断要点　(1)具有较典型的神经根性痛症状，如疼痛、麻木，其范围与颈神经所支配的区域相一致(2)上臂牵拉试验（eaton sign） 病人坐位，检查者一手将病人头部推向健侧，另一只手握住病人腕部向外下牵引，如出现患肢疼痛，麻木感为阳性。 压头试验（spurling sign）病人端坐，头后仰并偏向患侧，检查者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患侧手部放射为阳性。(3)影像学检查：颈椎曲度改变、不稳或骨赘形成，椎间隙变窄 ；MRI有助于诊断 第17页/共46页 颈椎间盘突出症胸肌和前锯肌受颈神经支配，故C5~6、C6~7颈椎椎间盘突出时压迫颈神经根可产生胸