住院时间超过30天患者管理与评价制度.docxVIP

市第一人民医院住院时间超过30天患者管理与评价制度 为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保 障医疗平安，应卫生部《三级综合医院评审评价标准》的要求，并根据 2015年版江苏省《病历书写规范》修定我院《住院时间超过30天患者管 理与评价制度》。 一、各科室必须严格执行江苏省《病历书写规范》（2015年版），对 住院时间较长的患者，应每月作阶段小结。阶段小结紧接病程记录，并 在横行适中位置标明”阶段小结二阶段小结的内容包括小结日期、入院 日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、 目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师签名。交（接）班记录、转科记 录可代替阶段小结。 二、对各种原因造成患者住院时间超过30天的患者，应有科主任或 副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、 护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及 预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案 的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室 大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房 相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记 录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。 三、住院时间超过30天的患者包括转科患者，由诊治科室负责。科室应及时记录在《住院时间超