疫情防控调查表.docxVIP

疫情防控调查表 基本信息 近30天活动轨迹姓 名性 另IJ身份证号 基本信息 近30天活动轨迹 姓 名 性 另IJ 身份证号 户 籍 联系 填表日期 现住址 工作单位 日期 交通工具 出发地 暂停地 暂停时间 终点 旅居时间 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 H 口是口否 期间身体是否有发热等疑似病症: 是口否 是否有中高风险地区旅居史: 1、途径地是否发生疫情，是否有确诊或疑似病例，轨迹重合情况？ 口是口否 2、到达地终点是否发生疫情，是否有确诊或疑似病例，轨迹重合情况？ 口是口否 3、是否接触过医学观察、隔离观察的人员，是否有轨迹重合情况？ 口是口否 4、是否接触过中图风险地区人员，是否有轨迹重合情况？ 口是口否 5、同行人员是否是同一活动轨迹？是否有人员聚集场合活动轨迹？ 口是口否 6、本人活动轨迹是否有与疫情重叠场合之轨迹？ 口是口否 7、同行人员健康状况，是否有发热等疑似病症？ 口是口否 8、其他： 口是口否 途径地情况调查 备注说明 备注说明 备注说明1、人员旅居史一定要如实填报，根据防疫制度，但凡瞒报及虚假谎报的人员，造成疫情外 泄，相关人员是要被追诉法律责任的！ 备注说明 2、请本着对自己、对家人、对社会负责任的态度认真填写本表，并主动执行相关防疫制度 规定，有任何异常情况及时汇报！ 3、本表将存档备案。 单位职工疫情