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直肠癌化学治疗临床路径 一、适用对象 第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20 伴 Z51.1，Z51.1 伴 Z85.007，C78.501 伴 Z51.1），符合以下情形： 1.期－III 期需行术后辅助化疗患者。 新辅助化疗。 晚期/转移性直肠癌患者。二、诊断依据 根据国家卫生计生委《结直肠癌诊疗规范（2015 版）》 等。 症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下 腹坠痛等。 体格检查： 一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全 身浅表淋巴结肿大； 腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、 叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音； 直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型（隆起、溃 疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤 向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。 实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物 CEA 和 CA19-9，必要时可查 CA242、CA72-4、AFP 和 CA125。 辅助检查：术前肿瘤定性及 TNM 分期，指导选择正确的术式。 结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）； 排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜确定直肠肿 瘤位置（低位、中位、高位）。 术前应当明确肿瘤分期。行盆腔 MRI 或 CT 明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊 断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。 鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理， 并请相关科室会诊。 其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等； 腹、盆腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子 宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。 三、选择化疗方案 根据国家卫生计生委《结直肠癌诊疗规范（2015 版）》。四、标准住院日 临床路径标准住院日为 8－12 天。 五、进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10：C20 伴 Z51.1，Z51.1 伴 Z85.007，C78.501 伴 Z51.1 直肠癌疾病编码。 符合化疗适应症、无化疗禁忌症。 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 六、化学治疗前准备需 3-5 天 必需的检查项目： 血常规、尿常规、大便常规及便潜血； 肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血糖、消化道肿瘤标志物（必须检测 CEA、CA19-9；建议检测 CA242、 CA72-4；有肝转移患者建议检测 AFP；有卵巢转移患者建议检测 CA125）。 心电图、病理检查。 根据情况可选择的检查项目： 直、结肠镜检查和/或钡剂灌肠造影。 经直肠腔内超声。 （3）B 超检查：了解患者有无复发转移。 提示转移时，可进行相关部位 CT/MRI 检查。 直肠癌分期、评价肝转移病灶的及怀疑腹膜以及 肝被膜下病灶时首选 MRI 检查。 合并其他疾病相关检查：心肺功能检查等。 签署化疗及其他相关同意书。 七、化学治疗方案 根据国家卫生计生委《结直肠癌诊疗规范（2015 版）》， 结合患者的疾病状态选择化疗方案及周期数（见表 1-6）。 表 1.直肠癌化学治疗 mFOLFOX6 方案 药物奥沙利铂醛氢叶酸氟尿嘧啶氟尿嘧啶 剂量 mg/m2 及途径 85 IV drip 400 IV drip 400 IV bolus 1200 CIV 时间(天) d1 Q14d d1 Q14d d1 Q14d d1-2 Q14d 表 2. 直肠癌化学治疗 CapeOX 方案。 药物奥沙利铂卡培他滨 剂量 mg/m2 及途径 130 IV drip 850-1000 PO Bid 时间(天) d1 Q21d d1-14 Q21d 药物剂量 mg/m2 及途径时间(天)表 药物 剂量 mg/m2 及途径 时间(天) 奥沙利铂 85 IV drip d1 Q14d 伊立替康 165 IV drip d1 Q14d 醛氢叶酸 400 IV drip d1 Q14d 氟尿嘧啶 1600 CIV d1-2 Q14d 八、化疗后必须复查的检查项目 化疗期间定期复查血常规，建议每周复查 1 次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。 监测 CEA 等肿瘤标志物。 脏器功能评估。 九、化疗中及化疗后治疗 化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、 碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂、止泻剂、G-CSF 支持等。 十、出院标准 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 没有需要住院处理的并发症。十一、变异及原因分析 围治疗期有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进 行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致