生命健康科技专项项目申报书(多中心临床试验).docxVIP

计划类别：生命健康科技专项工程编号: 南京市科技开展计划工程申报书（多中心临床试验） 多中心临床试验工程名称： 申报单位（多中心临床试验组长单位）: 单位地址： 工程负责人：联系 ： 工程联系人：联系 ： 主管部门： 申办单位： 单位地址： 工程联系人：联系 ： 填报日期—年—月—日南京市科学技术局编制 9.其他需要说明的事项 10.项 目附件清单 需提交的附件材料应包括： .符合申报总体要求与申报指南的有关工程、工程负责人及申报单位情况 的证明文件（工程临床试验批件、伦理审查批件、CDE临床试验登记信息、 工程负责人资质证明、申报单位组织机构代码证、药物临床试验机构资格 认定证书、临床试验协议复印件、工程负责人代表性研究成果、主持或承 担省部级以上科研工程证明材料）； .与合作方签订的合作文件； .其他相关材料。 序号 附件名称 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11.申报单位意见、盖章 盖章年月日 .主管部门意见、盖章按照南京市科技计划工程申报的要求，我们对该工程申请书进行了认 真审查，并同意推荐该工程申报2021年度南京市生命健康科技专项工程。 盖章年月日 填写说明 1、本申报书适用于生命健康科技专项-多中心临床试验工程申 报。 2、工程名称：应反映多中心临床试验的工程核心内容。建议填 写为“***多中心临床试验。 3、主管部门：在宁省（部）属单位由申报单位的科技管理部门 统一遴选后推荐申报，其他申报单位由市卫健委或江北新区科创局、 区（园区）科技（人才）局审核后推荐申报。 4、“职称”填写应规范、具体。 5、此类工程执行期一般不超过2年，工程起始时间建议填写： 签约日期。 6、填报内容应真实有据，表述明确。 科技计划工程（奖励资金）申请（承当、获得）单位信用承诺书 单位名称 统一社会信用代码 法定代表人 联系人 联系 信用承诺 本工程法人承诺严格遵守《南京市科技计划工程（奖励资金） 管理方法》等有关规定，遵守科研诚信和科技伦理准那么，执行经费 管理等相关规定，为工程实施提供必要的条件。承诺工程实施各阶 段所提供材料真实可靠，工程组成员身份真实有效，无编报虚假预 算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信行为。 如出现违反科技工程管理规定、科研不端等失信行为，愿意根 据相关规定，承当以下责任和义务： .严肃调查处理或配合相关调查机构调查处理； .取消计划工程评审资格； .撤销计划工程立项，并收回市拨经费和奖励资金； .根据失信情况，记入市科技计划工程（奖励资金）信用评 价表，并报送至市公共信用信息平台和省信用管理平台，列入社会 信用记录，接受相应处理； .其他相关法律责任等。 单位法定代表人签字：年 月 日 科技计划工程(奖励资金)申请(承当、获得)负责人信用承诺书姓 名单位名称身份证件(护照)号码 联系 1. 科技计划工程(奖励资金)申请(承当、获得)负责人信用承诺书 姓 名 单位名称 身份证件(护照)号码 联系 计划工程任务合同书》中的约定，不发生以下科研不端行为: (1)在职称、简历以及研究基础等方面提供虚假信息;(2 )抄袭、剽窃他人科研成果； 信用承诺(3 )捏造或篡改科研数据；(4 )在涉及人体研究中，违反知情同意、保护隐私等规定; 信用承诺 (5 )违反医学伦理和实验动物管理规范 (6)其他科研不端行为。 2.如本人被举报在市科技计划工程(奖励资金)实施中存在科研不端行为，将积极配合相关调查机构组织开展的调查。 签字：年 月 日 1.工程基本信J 1.1工程名称 1.2技术领域 1.3组长单位及临床试验经费 组长单位名称 试验总经费 万元 申请市拨款 万元 1.4参与多中心临床试验单位及临床试验经费 参与单位名称 参与单位1名称 试验总经费 参与单位2名称 试验总经费 参与单位3名称 试验总经费 参与单位4名称 试验总经费 1.5工程起止时间 年月至年月 1.6多中心临床试验工程简介（限500字以内） 2.组长单位信息 2.1单位基本信息 单位全称 社会统一信用代码 上级单位 单位地址及 网址 2.2单位具体情况 成立时间 员工总人数 人 研发人员数 人 主营业务/专 业领域 有关执行该工程的 其他说明 2.3工程负责人信息 姓名 学历/学位 职务 职称 或手机 电子信箱 学习与工作简历 （300字以内） 3.申办单位信息 3.1单位基本信息 单位全称 社会统一信用代码 上级单位 单位地址及 网址 3.2单位具体情况 成立时间 员工总人数 人 研发人员数 人 主营业务/专 业领域 有关执行该工程的 其他说明 3.3工程负责人信息 姓名 学历/学位 职务 职务 或手机 学习与工作简历（300字以内） 职务 或手机学习与工