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安全评价机构资质申请表（非煤矿山专项安全评价） 1 - 1 - 安全评价机构资质申请表（非煤矿山专项安全评价） 安全评价机构资质申请表 （非煤矿山专项安全评价） 申请机构：（盖章）_________________________________________________ 地 址：________________________________________________________ 法人代表：________________________________________________________ 国家安全生产监督管理局 国家煤矿安全监察局 填表日期： 年 月 日 填 报 要 求 1、申报机构其安全评价资格人员中应有不少于三名相关基础专业（如采矿、选矿、通风、地质、测量、水工、运输、矿山机械等）技术人员。 2、申报机构应与具备相应检测检验资格的法定机构建立技术合作关系（申报时需提供相应的技术合作协议或合同等相关资料）。 3、申报机构应如实填报，内容不应有缺项。 4、采用公历阿拉伯数字填写时间。 5、申请机构注册资金应不少于叁拾万元人民币。 6、《安全评价机构资质证书》由国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）统一制作、颁发，安全评价机构须持证开展工作。 7、填表采用计算机打印，由申报机构一式三份填报。 基 本 情 况 机构中文名称 机构英文名称 中文地址 英文地址 法定代表人 联系人 电 话 传 真 邮政编码 法人执照注册号 注册（开办）资金（万元） 注册安全评价人员数 申请机构简况： 安 全 评 价 人 员 评价部门负责人 姓 名 职 务 职 称 所学专业 从事本专业时间 资格注册号 安 全 评 价 人 员 姓 名 职 务 职 称 所学专业 从事本专业时间 资格注册号 安 全 评 价 人 员 姓 名 职 务 职 称 所学专业 从事本专业时间 资格注册号 安全评价人员安全工作简历 （上表所列人员每人一页） 姓名 性别 出生日期 电话 手机 简历： 签字： 技 术 专 家 姓 名 性别 年龄 职 称 所学专业 从事专业 从事本专业时间 主 要 技 术 设 备 序号 名 称 型 号 数量 完好情况 用 途 备 注 初 审 情 况 省级安全生产监督管理部门或行业主管部门审查意见： （盖章） 年 月 日 文 件 审 查 情 况 法人资格： 机构负责人和技术负责人： 安全评价人员： 技术专家： 工作场地： 内部管理规章管理制度和质量管理手册： 技术设备： 主审人： 核准人： 年 月 日 结论 国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）核准意见： （盖章） 年 月 日 安全评价机构资质证书编号：