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公司员工可疑职业病职业禁忌症报告表
患 者
姓名： 性别： 出生年月：
住址： 联系电话：
用人
单位
用人单位名称： 负责人：
地址： 联系电话：
发病
情况
可疑职业病（职业禁忌症）名称：
发病时间： 首诊（或体检）时间：
医学
处理
若劳动者疑患急性职业病，应记录电话报告及转诊情况：
电话报告卫生行政部门名称： 联系电话：
电话报告时间： 年 月 日 时 分 报告人（签名）：
转诊医院名称： 联系电话：
转诊日期： 年 月 日 经办医师（签名）：
报告单位（盖章）：
报告人： 报告日期：_____年____月 ____日
卫生行政部门签收人： _____年____月 ____日
备注：一式二份，一份报卫生行政部门，一份报告单位存档。
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