骨科大手术静脉血栓栓塞症预防.pptVIP

药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20×109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） — 禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林 绝 对 禁 忌 证 第26页，共37页，2022年，5月20日，16点42分，星期六 关于骨科大手术静脉血栓栓塞症预防 第1页，共37页，2022年，5月20日，16点42分，星期六 深静脉血栓形成 — 肺栓塞 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT) 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现 一个需要整体理解的概念 第2页，共37页，2022年，5月20日，16点42分，星期六 骨科大手术后VTE发生率较高 术式 DVT (%) PE (%) 总发生率 近端发生率 总发生率 致命性% THR 42-57 18-36 0.9-28 0.1-2.0 TKR 41-85 5-22 1.5-10 0.1-1.7 髋骨骨折 46-60 23-30 3-11 0.3-7.5 参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453 —该人群处于VTE极高危状态 国外常规血栓预防20余年 第3页，共37页，2022年，5月20日，16点42分，星期六 亚洲骨科大手术后DVT发病率 02-07~03-03 亚洲19个中心407例患者 THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%） 髋部骨折手术96例（23.6%） 其中278例（77.6%）静脉造影 入选中心 中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国 结果 120例患者（43.2%）发生DVT AIDA研究 第4页，共37页，2022年，5月20日，16点42分，星期六 骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群 流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率 骨科大手术患者必需常规预防DVT 第5页，共37页，2022年，5月20日，16点42分，星期六 VTE 的危险因素 VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子ⅤLeiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。 VTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。 第6页，共37页，2022年，5月20日，16点42分，星期六 DVT的诊断 约 50% ～ 80% 的 DVT 可无临床表现，但由于可并发致命性 PTE 和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。 （一） DVT 的诊断 1． 有症状和体征的 DVT 临床特点 （1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。 （2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。 （3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhofs 征阳性。 Homans 征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 Neuhofs 征，即压迫腓肠肌试验。 第7页，共37页，2022年，5月20日，16点42分，星期六 DVT的诊断 （4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。 （5