陕西财经职业技术学院2022级学生入学健康监测承诺书.docxVIP

陕西财经职业技术学院 2022级学生入学健康监测承诺书 二级学院 　 姓名 　 联系电话 　 班级 　 性别 　 身份证号 　 家庭住址 　　 天数 日期 早晨 中午 晚上 备注 第1天 9月15日 　 　 　 　 第2天 9月16日 　 　 　 　 第3天 9月17日 　 　 　 　 第4天 9月18日 　 　 　 　 第5天 9月19日 　 　 　 　 第6天 9月20日 　 　 　 　 第7天 9月21日 　 　 　 　 第8天 9月22日 　 　 　 　 第9天 9月23日 　 　 　 　 第10天 9月24日 　 　 　 　 特殊情况报告 自己以及家庭成员中是否有确诊为新冠肺炎病例者？ 是 □ 否 □ 入校前7天，是否接触过新冠肺炎确诊、密接或无症状感染者？ 是 □ 否 □ 入校前7天，是否有过中高风险地区旅居史？ 是 □ 否 □ 入校前7天，是否有发热、乏力、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等疑似症状？ 是 □ 否 □ 入校轨迹 何时从何地出发入校，乘坐何种交通工具（航班号/车次），如有中转，请分段说明： 本人承诺 以上填报内容均真实、准确，不存在谎报、漏报、瞒报病史、外出史、与新冠肺炎确诊患者或疑似患者接触史的情况，并对故意隐瞒造成的疫情扩散依法承担相关法律责任。 签字：