慢病高危人群和患者筛查信息表.docxVIP

附表1-1 慢病高危人群和患者筛查信息表 居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位） 一、一般信息 1.1姓名_____________ 1.2性别 = 1 \* GB3 ①男 = 2 \* GB3 ②女 □ 1.3出生日期 □□□□年□□月□□日 1.4证件号码（身份证、军官证、护照） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.5家庭地址__________________________________ 1.6联系电话（固定电话、手机）_________________ 二、慢病病史及慢病知晓治疗情况 2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？ ①患有高血压 ②血压正常 ③测过但不清楚 ④从未测过 □ 2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？ 收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 2.1.2您近2周内是否服用降压药？ ①是 ②否 □ 2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？ □ ①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过 2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？ ①是 ②否 □ 2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？ ①血脂异常 ②血脂正常 ③测过但不清楚 ④从未测过 □ 2.4您知道自己目前的体重吗？ ①知道 ②不知道 □ 2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？ 2.5.1冠心病 ①是 ②否 2.5.2脑卒中 ①是 ②否 2.5.3慢性阻塞性肺部疾病 ①是 ②否 2.5.4癌症 ①是 ②否 □ □ □ □ 三、吸烟 3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或2两烟叶？ ①是 ②否 □ 3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？（可以代换为烟叶） ①是 ②否 □ 3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？ ①没有 ②1-2天 ③3-4天 ④5-6天 ⑤7天 □ 3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？ □ ①没有 ②0-15分钟 ③16-30分钟 ④31-60分钟 ⑤61分钟-2小时 ⑥2小时以上