按疾病诊断相关分组（DRG）付费特病单议规程.doc

— PAGE 6 — 按疾病诊断相关分组（DRG）付费 特病单议经办规程 为规范做好我市基本医疗保险住院医疗费用DRG付费工作，根据《市医疗保障局市财政局市卫生健康委员会关于印发〈市按疾病诊断相关分组（DRG）结算办法〉（试行）的通知》（广医保发〔2020〕45号）等有关文件规定，结合我市实际，特制定本规程。 一、范围 （一）急诊入院的危急症抢救患者； （二）经卫生健康部门认定的在本市未普及开展的新技术项目； （三）以手术操作为主要治疗手段的转科患者； （四）住院天数与该病组平均住院天数偏离较大的病例； （五）实际资源消耗与该病组平均费用偏离较大的病例； （六）经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况； （七）《市按疾病诊断相关分组（DRG）结算办法》明确不纳入的病例不得纳入。 二、申请程序 （一）特殊病例申诉原则上按年申诉，若月度涉及病例数较多可按月或按季度申诉。各级医保经办机构按年度组织相关专家开展特病单议评审工作。 （二）各级医保经办机构授权特病单议后10个工作日内，各定点医疗机构应根据临床实际，对符合纳入特病单议范围的病例，提出申请并如实上传相关证明材料。申请的病例数原则上不得超过《市按疾病诊断相关分组（DRG）结算办法》规定的病例数。逾期未申请特病单议的，视为放弃特病单议。如因申请材料不全或不能提供相应证据材料的，影响特病单议病例审定的，其后果由医疗机构自行承担责任。 （三）定点医疗机构通过市DRG特病单议功能模块，逐例提交申请理由及相应证明材料（包括但不限于病案首页、病程记录、医嘱、检查、化验报告单、手术记录、特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等病历资料），文档大小及格式按照系统要求执行（附件上传数量不超过5个，其中单个不超过5M）。必要时需配合提供补充资料。 三、评审程序 （一）组建评审小组 各级医保经办机构根据定点医疗机构特病单议的病例申诉主要诊断大类（简称MDC组）涉及主要专科类别等，分专业从市疾病诊断相关分组（DRG）付费改革专家库或其他的相关专家库中抽选或聘请第三方服务机构，组建特病单议专家评审小组，报医疗保障行政部门备案。特病单议专家评审小组负责审核各医疗机构提出的DRG特病单议病例，得出评审结果。 （二）开展现场评审 1. 评审原则。特病单议评审坚持公平、公正、公开的原则，实行组长负责制、评审回避制，评审组组长负责统筹各组评审、做出评审结论，评审专家不得参与本机构病例评审，也不得对调相互评审。 2. 评审方法。各级医保经办机构负责特病单议评审，采用分组评审和集体讨论的形式开展评审工作。每个MDC组病例评审专家原则上不得少于3人，评审专家对同一病例评审有异议的，提交评审小组集体表决，集体表决以多数意见为准。对专家评估后仍无法确定的疑难病例，医保经办机构整理专家意见后，报同级医疗保障行政部门研究决定。因疾病诊断编码或手术操作编码等错误导致入组错误而进行特病单议申诉的，不予通过。 3. 评审记录。评审结束后，评审专家须在市DRG特病单议功能模块中确认评审结果。医保经办机构汇总特病单议评审意见，做好评审记录存档。 （三）评审结果应用 特病单议评审结果原则上应用于年终清算工作。评审结果分为符合特病单议、不符合特病单议、问题病例三种情况。各级医保经办机构根据专家组评审结果，对评审结果为符合特病单议的病例按项目付费方式支付医保统筹基金；对评审结果为不符合特病单议的病例，按DRG付费方式支付医保统筹基金，原则上不再接受申诉；对评审结果为“问题病例”的病例，按照《市按疾病诊断相关分组（DRG）结算办法》规定处理。特病单议的评审结果应在市DRG特病单议功能模块中向定点医疗机构公布。 四、工作要求 （一）高度重视，加强领导。各定点医疗机构要高度重视特病单议申诉工作，成立特病单议申诉工作领导小组，确保按时按质按量完成申诉。各级医保经办机构要高度重视特病单议评审工作，组建特病单议评审工作领导小组，制定年终清算计划，报市医疗保障行政部门，及时总结分析评审过程中存在的问题,认真研究处理。 （二）按时申诉，严格评审。各定点医疗机构按要求及时申请特病单议，提交特病单议申请前应组织院内各部门对申请病例的诊疗、编码及“四合理”等进行核查。各级医保经办机构要组织政治素质高、业务技能强的专家进行特病单议评审，做好专家系统操作和政策培训，把好审核关，严禁“走过场”。 （三）加强监管，逗硬处理。各级医保部门要完善定点医疗机构协议管理和监管考核指标，加强评审“问题病例”的监督检查，对“高套分组”“分解住院”“体检住院”“不符合入出院指征”“不合理医疗费用”等违规行为，要按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障监管规则》《定点服务协议》等相关规定进行处理。  市医疗保障局办公室 2022年9