道路交通行政强制措施凭证式样.doc

（此处印制单位全称） 交通管理行政强制措施凭证 编号：×××××××××××××××× 当事人： 联系方式： 机动车驾驶证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机动车驾驶证档案编号：□□□□□□□□□□□□ 准驾车型： 身份证明名称： 号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机动车所有人： 机动车号牌号码： 车辆类型： 发证机关： 当事人于 年 月 日 时 分在 实施 违法行为，（代码 ），依据： □《道路交通安全法》第 条第 款第 项; □《道路交通安全法实施条例》第 条第 款第 项; □《 》第 条第 款第 项。 采取行政强制措施：□扣留机动车 □扣留非机动车 □扣留机动车驾驶证 □扣留机动车行驶证 □检验血液/尿样 □拖移机动车 □收缴物品 请持本凭证于15日内到 接受处理。逾期不处理的，依法承担法律责任。如不服本决定，可以在收到本凭证之日起60日内向 申请行政复议；或者在6个月内向 人民法院提起行政诉讼。 交通警察（签名或者盖章）： ， （交通管理部门盖章） 年 月 日 当事人对本凭证记载内容□无异议/□有异议： 当事人签名或者捺指印： 备注： 年 月 日 本凭证同时作为现场笔录。 一式二份，一份送达当事人，一份留存 制作与使用说明 一、交通管理部门采取行政强制措施时使用的文书。 二、法律依据处填写作出行政强制措施决定所依据的法律、法规的具体条、款、项。 三、“当事人对本凭证记载内容有无异议”栏，当事人应当勾选有无异议。当事人有异议的，请当事人在有异议栏或者文书背面写明异议的具体内容。 四、“当事人签名或者捺指印”栏由当事人签名或者捺指印。 五、“交通警察”栏由制作行政强制措施凭证的交通警察签名或者盖章。 六、本凭证同时作为现场笔录。 七、通过电子档案保存的，可不制作存档联。