高处作业审批表.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 序号 潜在危害和可能造成后果 作业负责人对作业方案、技术要求进行交底，并签字 作业人员健康情况符合登高要求，没有禁忌症 导致人身伤害 作业人员必须佩带使用安全带；有毒气体、粉尘环境必须戴：a.过滤式呼吸器（ ）b.空气呼吸器（ ） 防护用品不合格造成人身伤害 照明不足，造成事故 作业人员把工具放入携带工具袋内，有防坠落措施 工具未放入工具袋内，高空坠物 不能及时传递信息 按安全操作规程搭设符合规定的脚手架的 脚手架坍塌，人员伤害 五级以上（≥10.8米/秒）风天不准室外高处作业，暴雨、雷电、大雾等气象条件下，不准室外高处作业 人身伤害 与带电设备安全距离不符合要求，不准高处作业 人员触电 按规定挂防护网，设置防护栏 坠落危险 作业过程中，严禁上下抛掷物品 砸伤作业人员或损坏设备 或附件：共 页 申请单位/部门 高处作业地点 高处作业必须有充足照明：安装临时灯()、防爆灯() 部门安全员 高处作业审批表 高处作业项目 作业时间 准备通讯工具：对讲机（ ）频道，负责人手机号码 （ ）（特殊高处作业） 其他必要的风险防范措施： 安全员 施工交底不清可能造成人身伤害 基本安全措施 (请在需要实施的措施后面签字确认) 高处作业完成确认(确认高处作业完成后，作业器材是否拆除，作业现场是否清理、恢复) 同意 不同意 注：如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止作业，本审批表同时作废。 准备梯子并符合要求,且需要做好防倒塌措施 年 月 日 时至 年 月 日 时 高处作业 高处作业级别 审批权限 申请部门 作业高度H（m） 科长 ■ 请在对应的高处作业级别处打“√” 申请时确认签字 作业内容： 2≤H5,5≤H15 一般一级、二级 一般三级、特级 特殊 安委办 安委会 不需要 安委办主任 直接责任人 作业负责人 审批 申请 15≤H30,15≤H30 30≤H 直接 责任人 安全员现场确认 安全员、部门科长 安全员、部门科长 科长 作业人员 项目现场经理 经办人 柯马(上海)工程有限公司 GAC-FIAT焊装车间 ■请在对应的高处作业级别处打“√” 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 7.00 8.00 9.00 10.00 11.00 12.00