门诊病历示范(使用的模板).pdfVIP

医疗机构： 宏村卫生院 科别： 内科 就诊时间： 2016 年 5 月 22 日 主诉： 呕吐、腹泻2 天，加重伴发热1 天。 现病史：2 天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3 次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常， 呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日 3—5 次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。 既往史： 既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无食物、药物过敏史。生