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职业病诊断/鉴定现场调查表（第一页）
编号：
调查日期： O1、用人单位基本情况
单位名称： ,单位地址：, 联系人：， ： , 主要产品：职工人 数:,劳动者同岗位人数：O 2、用人单位概况（由企业提供）3、生产工艺流程图（由企业提供，重点描述劳动者岗位）
4、劳动者职业病危害因素接触情况（第二页）
起止时间
车间（部门）
工段/岗位
有害物质名称
每周班 次
每班接触时间
备注
5、劳动者所在车间（或岗位）主要原辅材料、产品使用和生产情况
起止时间
车间（或岗位）
原辅料、产品名 称
日使用（生 产）量
全年使用
（或产）量
备注
6.劳动者使用的主要生产设备情况
序号
设备名称
设备规格
数量
备注
7.劳动者所在岗位防护设备和个人防护用品情况
1）目前使用的防护设备或设施及运转情况：
序号
设备名称
规格
数量
运转情况
备注
2）个人防护用品使用情况（防护用品如：平安帽、工作服、平安鞋、防护手套、 防尘口罩、护目镜、耳塞、防毒口罩以及防毒面具等）8.同岗位劳动者职业健康检查情况
调查人员签名：
用人单位代表签名:
劳动者签名：
陪同调查人员签名:
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