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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表 医疗机构名称 (原医疗机构名称) 医疗机构代码 (原医疗机构代码) 地 址  邮政编码 (原 地 址) (原邮政编码) 原负责人 医 原负责人 原负责人 医 现负责人 疗 现负责人 药 现负责人 疗 机 签 名 管 理 签 名 学 部 签 名 构 部 门 负 门 负 印 鉴 印 鉴 印 鉴责 负 责 人 责 人人 药学部门负责人于 年 月毕业于 原人员 采 现人员 购 签 名 人  身份证号码 现职称 员 印 鉴 医疗  □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 辖区卫生 机构公章 市级卫生行政部门批准意见  年 月 日 行政部门审核意见 审核人签字： 年 月 日（公章） 审核人签字： 年 月 日（公章）