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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 医疗机构名称地 址 医疗机构代码电话号码 床 位 数 定点采购医药公司 邮政编码 平均日门诊量 具有麻醉药品、第一类精神药品 处方权执业医师数量 医务部门 负责人签章 药学部门 负责人签章 采购人员签字及身份证号 医疗机构 法定代表人（负责人）签章  医疗机构公章：  年 月 日 批准单位意见 县、区 卫计委 审核人签字： （局） 初审意见  （公章）  审核人签字：  （公章） 年 月 日 年 月 日 注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只 填写牙椅数。县、区医疗机构应提交县、区卫生局初审意见。