档案号无锡市医保定点健身场馆经营单位申办审核表.docxVIP

档案号：. 无锡市医保定点健身场馆经营单位申办审核表 申办单位： 负责人： 申办日期： 一、提交以下文件材料 .提交申请表，内容包括：申请单位名称、地址、业务范围、 健身工程； .《企业法人营业执照》、《高危险性体育工程经营许可证》、 《社会保险登记证》原件及复印件； .健身场馆经营场所为自有场所的，提供房屋与房屋产权证 原件及复印件；租赁经营场所的，提供健身场馆与房屋产权所有 人签订的租赁有效期2年以上的房屋租赁协议（合同）原件以及 复印件；.市民卡“健身专用账户”健身工程名录及价格汇总表。 二、填表说明.本表请用钢笔或者碳素笔填写； .文件材料不全者不予受理； .此表一式三份，市体育行政部门、市社会保险基金管理中 心和申办单位各执一份；.填写表格如有疑问，请联系市体育行政部门，咨询 ：。 经营机构名称 经营机构地址 法定代表人 联系 经营场所地址 经营场所负责人 联系 企业类型 注册资本（万元） 经营范围 经营场所面积 健身工程 运动场地面积 （平方米） 设施设备数量 申办单 位应提 交的文 件证件 证明 单位负责人签字（加盖单位公章）? ? ? ? .年 月 0. 受理审 核登记 事项 受理时间 单位名称 经营地址 经营面积 法定代表人 经营负责人 企业类型 注册资本（万元） 经营范围 主要器材设备 情况 专业技术人员 情况  受理审 核人员 意见 签