科技企业孵化器众创空间核查表(模板).docxVIP

科技企业孵化器（众创空间）核查表 孵化器名称： 运营机构：（盖章）孵化器类型： 联系人： 联系 ： 填报日期： 一、基本情况 孵化器（众创空间）名称 运营机构名称 统一社会信 用代码 注册时间 运营时间 法人代表 注册资金（万 元） 注册地址 机构性质 事业单位口 国有企业口民营企业口 其他口 类型 专业口 综合口 专业领域 负责人 职 务 联系  序号 企业名称 统一社会信用代码 入驻时间 （年月） 毕业时间 （年月） 技术领域 毕业时是否通 过高新技术企 业认定 毕业时累计获 得天使投资或 风险投资金额 （万元） 毕业前2年 累计营业 收入（万 元） 毕业时是 否被并购 或挂牌、 上市 -10 联系人 固定 手 机 邮 编 E-mai1 通讯地址 二、服务能力 1.孵化场地情况 可自主支配的孵 化场地总面积 （m2） 自有面积 （m2） 租赁面积 （m2） 其中 在孵企业场地面积（近） 在孵企业使用 面积（含公共服 务面积）占总面 积比例 公共服务场地面积（nV） 自用面积（面） 2.孵化企业（团队）情况 签订协议的在孵企业 （团队）数量（家） 实际在孵化场 地内的企业 （团队）数量 （家） 科技型企业 （团队）数 量（家） 3.投融资服务情况 孵化器自有种子 资金金额（万元） 获得投融资的 在孵化企业数 获得投融资的 在孵企业占比 联系投资机构名称 投资