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【辨证论治】案例4 患者因情志之变，使肝气郁滞不舒，化火乘脾，湿热内生，循经上扰下注，心神不安，诸症丛生。肝火扰心则失眠多梦；气机不舒，则心急心烦；乘脾则纳呆嗳气；湿热循经脉上扰则头痛或耳中隐痛，下注则小便灼热；舌红苔黄腻，乃湿热之征。 方中龙胆草、山栀清泻肝火；木通、车前子清利湿热；当归、生地、白芍养肝柔肝；柴胡、香附疏畅肝胆；川芎活血行气止头痛；珍珠母平肝潜阳安神。 5剂之后，湿热已去，改用以疏肝柔肝、养心安神为主，如合并甘麦大枣汤之意，缓急和中。 【辨证论治】案例5 王某，女，39岁。 主诉：失眠、心烦1个月。 病史：1个月前，因家庭琐事气恼难平，思虑难眠，焦躁不安。心烦口干，胸中郁闷，口角唇内糜烂疼痛，不欲饮食。小便短赤有灼热感，大便稍干。月经正常，平时月经来潮时易患口腔溃疡。 检查：舌尖红，苔薄黄，脉弦数。 【辨证论治】案例5 分析此病例，回答下列问题： 1.本病例的诊断（诊断依据）及证型。 2.分析其病情经过，病理机制。 3.确定本病例的治疗原则和方药。 4.写出处方名称及药物组成。 【辨证论治】案例5 诊断：不寐（心火炽盛） 治法：清心泻火，安神舒郁。 方药：朱砂安神丸合导赤散加减。 黄连10 当归10 生地12 白芍10 香附12 焦山栀10 川木通10 朱砂0.5（冲） 生甘草10 每日1剂。 【辨证论治】案例5 服3剂后诸症减轻，夜能眠二三个小时。原方加白芍15、山栀15、生甘草12、加细辛3、夜交藤20、瓜蒌20。6剂。 三诊惟余夜寐不实，稍不动静即醒，小便仍有灼热感。去木通，加扁蓄15、阿胶11（烊）、滑石15，服用6剂，诸症悉除。 【辨证论治】案例5 患者平常有经前口舌生疮之疾，属阴血不足，心火偏亢之体。1月前气机郁滞，五志过极，心火内盛，扰动神志，心神不安而失眠。心移热于膀胱，故小便短赤灼热；脉弦数，苔薄黄皆火热之象。 方中朱砂重镇安神，黄连、山栀清心，当归养血，生地滋阴，白芍柔肝，香附理气，木通泄热，生甘草调和诸药。 二诊加细辛以止口疮之痛，夜交藤养心安神，瓜蒌散胸中结气，兼以润肠通便。 三诊去木通之过于苦寒，加扁蓄之微寒，滑石以利窍，阿胶滋阴，此用猪苓汤方意，在清心火基础上，滋阴清窍利尿。 【预后转归】 1.本病预后一般较好：病情单纯，病程短者易治愈，病程长且虚实夹杂者，多难短期治愈。 2.心脾两虚证者，如饮食不当或过用滋腻之品，易致虚实错杂。 3.失治误治，忧思久郁，痰浊上蒙，神志迷蒙而成癫证。 4.阴虚火旺、痰热内扰证者，病情加重则有成狂证之势。 【预防及护理措施】 1. 睡眠卫生 保持精神舒畅，解除忧思焦虑。 保证睡眠环境安静，避免过度兴奋刺激 适当参加体育活动，做到劳逸结合。 2.心理治疗 行为治疗 放松疗法 小 结 不寐是因为阳不入阴所引起的经常不易入寐为特征的病证。 病位在心，与肝胆脾胃肾关系密切。 病机关键：阳不入阴。 辨证要点：辨虚实。 治疗原则：泻其有余；补其不足；并辅以安神定志。 五型分治： 小 结 五型分治 心脾两虚：归脾汤 阴虚火旺：黄连阿胶汤、朱砂安神丸 心胆气虚：安神定志丸 痰热内扰：黄连温胆汤 肝郁化火：龙胆泻肝汤 复习思考题 1．什么叫不寐？ 2．不寐病因病机是什么？有何特点？ 4．不寐的诊断要点是什么？ 5．不寐的辨证要点有哪些？ 6．不寐的善后调摄应注意哪些事项？ 7．不寐有几个常见证型？ 8．如何分证论治？ 【辨证论治】 分证论治 1、心脾两虚 主症：多梦易醒，心悸健忘。 兼次症：头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味或脘闷纳呆，面色少华。 舌象：舌淡苔薄，或苔滑腻。 脉象：细弱或濡滑。 “主症定病名，兼症定证型” 【辨证论治】心脾两虚 治法：补益心脾，养心安神。 方药：归脾汤。 人参、白术、黄芪、甘草——益气健脾； 当归——补血； 远志、枣仁、茯神、龙眼肉——健脾安神； 木香—行气健脾。 姜枣—鼓舞脾胃生发之气，以资化源。 南宋.严用和《严氏济生方》 明薛立斋在《校注妇人良方》中加当归、远志 【辨证论治】心脾两虚 酸枣仁、远志、茯神宁心安神有何异同？ “生枣仁治多眠，炒枣仁治失眠” 《本草正义》“生用不眠，炒则宁心”。 《本草纲目》 “熟用疗胆虚不眠，烦渴虚汗之证。” 酸枣仁甘酸而平。甘平养血宁心，酸平敛阴柔肝。最常用于血虚肝旺之不寐 【辨证论治】心脾两虚 黄惟英等. 枣仁生用与炒用临床应用辨识.实用中医内