困难重度失能残疾人居家照护和托养申请审批表.docxVIP

困难重度失能残疾人居家照护和托养申请审批表 姓 名 性别 出生 年月 户口 类别 残疾类别 残疾 等级 残疾 证号 家庭住址 乡镇（街道） 村（社区） 困难类别 农村建档立卡脱贫户口三类人员：脱贫不稳定户口边缘易致贫 户口 突发严重困难户口 户主姓名 联系 与被照护 对象关系 代申请人 信 息 姓 名 与被照护 对象关系 身份证号 联系 服务形式 （任选一 种） 居家照护照护人姓名与被照护人关系— □联系 日间照料社会组织/机构名称 □联系人联系电 话 集中托养机构名称 □联系人联系电 话  照护人/ 社会组织 /托养机 构银行卡 （账户） 信息 姓名 （户名） 身份证号 （统一社会信用代码） 开户行 一卡通 银行账号 申请人 （监护人 /代申请 人）意见 本申请人自愿提出申请，本申请人（监护人或代申请人）了解困难重度失 能残疾人照护和托养政策，所填写内容真实有效，如有虚假，愿承当相应责任。 申请人（监护人）签名：待申请人签名： 年月日 村（居） 委会审核 意见 经调查，以上填写内容情况属实，资料完备，手续齐全，同意申报。 负责人签名：村委会盖 章： 年月 日 乡镇（街 道）意见 负责人签名：乡镇人民政府（街道办事处）盖章： 年月 日 县残联 审核意见 经审核，该申请人的申请材料（属实口 不实口），（同意口 不予口） 申报。 负责人签名： 单位（盖章） 年月日 县乡村振 兴局审核 意见 经审核，该申请人的申请材料（属实口 申报。 负责人签名： 单位（盖章） 年月日 不实口）， （同意口 不予口） 县财政主 管部门审 批意见 经审批，同意从 度失能残疾人照护和托养补贴一 负责人签名： 单位（盖章） 年月日 年— —元/月。 —月起给予照护人重 备注：本表一式三份，县残联、县财政主管部门和乡镇（街道）各一份。