试论肺栓塞诊治进展.pptVIP

敏感性：75-96.5% 特异性：50-70% 显示肺血流灌注，高度可能性有重要诊断价值 核素下肢深静脉血栓栓塞检出率90%以上 不能直接显示血栓，有假阳性，假阴性存在 与X胸片结合提高诊断率 与CT检出相辅相成提高检出率 V/Q 肺栓塞核素诊断的影响因素 1.造成假阳性的因素肺动脉因素：先天性，后得性，手术后，外压性肺部疾患：肺气肿，肺大泡，肺叶(段)切除，COPD，肺间质纤维化肺静脉高压——左心衰竭缺氧：肺小动脉痉挛 2.造成假阴性因素肺栓塞不完全梗阻 3.不能做病因诊断 V/Q 敏感性为75-100%，特异性为95-100% 主要用于碘造影剂过敏的患者 常见的征象类似肺动脉造影 临床价值有待评价 MRPA 经典的“金标准” 有创性检查，提供血液动力学参数 主要征象—血管内不规则充盈缺损—血管完全阻塞—外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象—非动脉分支充盈缺损或排空延迟 间接征象—造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟 PAA 评价 敏感性96% 特异性达98%，金标准 造影正常者，不做抗凝治疗是安全的 利于肺血管病疑难病例鉴别 有创性，并发症2-4.5%，死亡率0.5% PAA DVT CLINICAL FEATURES DVT症状和体征 患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛 ——注意测量双腿大小腿周径—浅静脉扩张—皮肤色素沉着—行走后患肢以疲劳或肿胀加重 下肢DVT的临床表现 Silent Killer 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状－小腿中部以下水肿病变在腘静脉；－膝以下水肿疼痛为股浅静脉－大腿中部以下水肿为股静脉－臀部以下水肿为髂总静脉－双侧下肢水肿为下腔静脉 辅助检查 下肢静脉多普勒超声检查 下肢静脉核素显像 CT静脉造影（CTV） 静脉造影 阻抗体积描记法 肺栓塞比较影像学 临床：劳力性呼吸困难 心电图：SⅠQⅢ TⅢ，电轴右偏，右使肥厚，肺型P波 UCG：右心负荷增重，PH；DVT 实验室：D-dimer≥500μg/L 血气检查：PO2↓，PCO2↑ 影像学检查： X－胸片－UCG核素－CTPA－MRI－肺动脉造影 如何有效、快速、经济、正确进行影像学检查？ 肺栓塞比较影像学 胸片、超声、核素可提供有限信息 CTPA与肺动脉造影比较，在鉴别诊断方面更有优势：1.提供信息更多，准确，快捷2.可以观察肺动脉腔内、管壁3.肺及纵膈疾患鉴别诊断 作为“金标准”，疑难病例仍需肺动脉造影检查 肺栓塞比较影像学 非特异性征象 配对累及段以上支数准确比率 肺动脉造影 设定100% CT检查 94% MRI检查 81% 核素检查 64% 超声检查 84% 36%（提示诊断） 普通X胸片 76% 48%（提示诊断） 注：全部为临床确诊肺栓塞，P0.05 矛盾性栓塞 肺动脉高压使卵圆孔开放，静脉血栓可经卵圆孔进入体循环发生矛盾性（动脉）栓塞 对年轻或不明原因发生脑卒中患者应想到发生矛盾性栓塞可能，但此种类型临床表现少见 2008年ESC指南急性PTE分型 根据患者的临床体征、右心功能不全表现（如CCPA示右室增大，UCG示右室运动幅度降低、右心漂浮血栓、卵圆孔未闭），和心肌损伤标记物如：血浆肌钙蛋白I或T、血清脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽（NT-roBNP）水平异常增高，分为高危及非高危PTE，替代以往可能引起误解的解剖学的评估（即大面积PTE、次大面积TE及非大面积PTE）。 2008年ESC指南推荐 疑似高危患者 有休克及低血压表现提示为高危的PTE患者，推荐行急诊CTPA或床边超声心动图（根据是否可提供这些检查及临床情况决定）帮助诊断。I/C 诊断 当患者出现突发原因不明的呼吸困难/低氧血症、晕厥、胸痛、咯血、低血压/休克或心脏骤停，X线胸片显示肺部阴影和胸腔积液时，如存在下列某种情况应考虑急性PTE可能 双侧下肢不对称性肿胀或下肢静脉超声检查有DVT者 症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释 在围手术期或较长期制动后下地活动时发生 急性右心功能不全的临床表现 心电图提示明显右心室负荷过重表现，既往无慢性肺部疾病史 超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷增加表现，但无右心房肥厚，尤其是当左心室功能正常时 疑似高危PTE诊断流程 休克或低血压等 能否急诊CTPA 否 是 床旁UCG判断是否有右心室负荷增加 否 是 病情稳定可行CTPA检查 CTPA检查 寻找其他病因 病情不稳定不能进行CTPA检查 考虑溶栓治疗 阳性 阴性 PTE 不确定 PAA 排除PTE 阴性 阳性 2008年ESC推荐指南 疑似非高危患者 对于非高危PTE患者，推荐根据经验及经证实有效地预测