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从业人员健康体检表
中华人民共和国预防性健康检查用表
涉及公共卫生从业人员预防性健康检查表
编号：姓名民族性别年龄健康检查日期：年月日
工作单位食品□公共场所□生活饮用水□化妆品□消毒产品□病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其他
(照片下方印上本人姓名和身份证号码)
既往病史患病时间内科常规检查外科五官皮肤其他胸部x线摄影（后前位）检查项目实验室检查肠道细菌培养及鉴定沙门氏菌志贺氏菌检查结果重症沙眼□急性出血性结膜炎□其他心肝脾肺
手癣□指甲癣□化脓性皮肤病□
手部湿疹□银屑（或鳞屑）病□接触性皮肤病□
渗出性皮肤病□
甲型肝炎抗体测定戊型肝炎抗体测定检查结论：卫生监督机构意见：
主检医师亲笔签名：
（体检机构盖章）年月日
（卫生监督机构盖章）年月日
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产、消毒产品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制订
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