医院纠纷和解协议书.docx

第 第 PAGE 1 页 共 7 页 医院纠纷和解协议书 民事纠纷和解协议书(一) 乙方： (患者或其家属) 鉴于患者 曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议但均愿通过协商解决;故甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定经充分协商达成本协议如下共同遵照执行。 第一条 本协议相关数据如下：医调常识-医疗纠纷律师网 职工平均工资： 元 城镇居民平均生活费： 元 城镇居民最低生活保障金： 元第二条 补偿项目及计算方法 甲方同意向乙方补偿下述款项： 第三条 甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期) 支付本协议第二条规定的款项。 第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项且不得已本协议作为其主张权利的依据。 第五条 本协议一式两份甲、乙双方各执一份自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方：医院 乙方： 代表： 日期： 日期： 民事纠纷和解协议书(二) 甲方： 地址： 联系电话： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 与患者关系： 邮政编码 □患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属： 甲乙双方就患者 (身份证号码： )于 -年-月-日因诊断 在甲方门诊发生的医疗纠纷乙方认为甲方造成本人医疗伤害现经双方友好协商一致自愿达成如下协议以便共同遵守。 一、 二、甲方同意一次性补偿乙方人民币 元并全免乙方在我院年 -月-日至-年-月-日之间行相应处理的费用人民币元医疗费用。三、甲方在调解书生效后十日内根据本协议向乙方一次性支 付解决本纠纷的全部补偿费用乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。 四、乙方承诺本协议生效后自收到甲方所给付的元人民币补偿款之后此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求或要求任何第三方追究甲方的责任并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。 五、甲方如果违反本协议的约定应向乙方支付上诉赔款的十倍 人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定则除退还其依据本协议所取得的元 人民币的补偿费外还应向甲方支付 该费用的十倍人民币的违约金。 六、本协议一式贰份甲、乙双方各持一份贰份协议书具有同等法律效力。 七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人) 年 月 日 年 月 日见证人：(签字) 年 月 日民事纠纷和解协议书(三) 甲方： 医院 地址： 联系电话： 邮政编码： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 邮政编码： 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、 □其他直系亲属 (若非患者本人必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者 (身份证号码： ) 于 年 月 日至 年 月 日因诊治在甲方住院/门诊治疗 (住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议经双方友好协商一致自愿达成如下协议以便共同遵守。 1、(简述治疗经过) 。 2、(患者的现状) 。 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗) 。 4、如患者已经死亡乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。 5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民提起民事诉讼等但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。 6、补偿数额和给付方式： 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元。 7、乙方自甲方给付补偿款后不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求或要求第三方追究甲方责任。 8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议则向对方支付违约金 元。 9、本协议一式 份甲乙双方各执一份 附件一份为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人) 甲方代表：(签字) (患者家属) 签订日期： 年 月 日民事纠纷和解协议书(四) 一、当事人及委托代理人甲方： 男汉族现年 岁 身份证号码： 委托代理人： 乙方： 委托代理人： 二、制作调解书的背景 甲、乙双方因 案现乙方已以甲方涉嫌经济诈骗为由向 派出所报案该所也以甲方涉嫌经济诈骗为由采取强制措施。因甲方在此事中也是被人蒙骗现在 的主持下双方就本案涉及的基本事实及相关内容达成了一致意见特制订本《调解协议 书》。 三、双方一致的意见