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美容中医科病历 门诊病历记录（初诊）I初诊就诊时间：年—月—日—时—分 就医者姓名：性别：年龄：岁 病历号： 主诉（就诊意愿）： 现病史： 既往史: 外伤及手术史：□无口有高血压病史：□无 □有 糖尿病史：□无 □有 心脏病史：□无口有 肺病史：□无口有肝病史：□无口有 肾病史：□无口有 药物、食物过敏史：口无口有（注明药物、食物名称）既往与本次就诊相关医疗美容史：□无口有 瘢痕体质：口是口否其他： 个人史： 烟酒嗜好：□无□有： 饮食偏嗜：□无□有：（□生冷□甜□辣口肥甘厚腻 其它：）药物、保健品服用情况： 家族史： 口无口有家族遗传病史： 月经史： 月经周期：（口正常□先期口后期口先后无定期）经量：（□正常口少口多）经色：（口鲜红口淡红口黯红）血块：（口无口有） 痛经：（□无口有） 婚姻史： □未婚□已婚□离异口丧偶生育史： 口无口有： 子 女，生育时间： 治疗期间是否备孕：口否口是中医四诊： 望诊：面色：□正常□异常： 皮损： （部位; 面积： cm2）体形：口正常□异常： 舌诊： 闻诊：声息：□正常□异常： 气味：口正常□异常： 问诊：寒热：口正常□异常： 出汗：□正常□异常： 饮食：口正常□异常： 睡眠：口正常□异常： 口渴：□无口有： 二便：小便：口正常□异常： 大便：口正常□异常： 白带：口正常□异常： 情绪：口正常□异常： 其它： 脉诊： 中医体质分型：口平和质口