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遵义市就业困难人员认定表 姓名 性别 照片 婚姻状况 身份证号 政治面貌 就业创业证编号 户籍所 在地 家庭居住地 登记失 业时间 失业原因 就业困难 类型 □ 4050 口低保家庭 □残疾人 口长期失业 口失地退捕 □困难高校毕业生 □零就业家庭 □其他 家庭成员情况 姓名 与申请人关系 年龄 工作单位或学校 是否登记失业人员 月收入 备注 本人承诺：以上所填信息均为本人真实、有效信息，如有虚假，后果自负。 申请人： 年 月 日 社区意见 （盖章） 年 月 日 街道（乡、镇） 人社中心意见 （盖章） 年 月 日 县（市、区） 人力资源社 会保障部门 意见 （盖章） 年 月 日 说明：此表一式3份，县（市、区）、街道（乡、镇）公共就业服务机构和申请人各一份。