附件2 临夏州城乡居民门诊“两病”申报认定表.docxVIP

附件2： 临夏州城乡居民门诊“两病”申报认定表 姓 名 性 别 照片 身份证号 联系电话 社保卡号 是否建档立卡户 是 □ 否 □ 家庭住址 门诊用药医疗机构名称 申报人签字： 年 月 日 申报病种 申报人签字： 年 月 日 乡镇社区卫生院初审 意 见 审核人签字（盖章）： 年 月 日 专家 组意见及建议 专家签字： 年 月 日 县市医保经办机构审批意见 签字（盖章）： 年 月 日 备注：1、服务机构指门诊“两病”人员所属街道社区卫生服务中心、乡镇卫生院。2、首次申报门诊“两病”的参保人员填写此表。 3、申请人填写本人基本信息及申报病种并签字，附本人1寸近期免冠照片2张。