表全医务人员职业暴露登记表.docx

一、基本情况 发生职业暴露时间： 年 月 日 时 分 姓名 性别 年龄 工龄 科室 电话 1、医生（口 正式 口 合同 口 进修 口 实习） 职业 2、护士（口 正式 口 合同 口 进修 口 实习） 3、口 医技人员 4、口 行政管理 5、保洁员 6、护工 发生时间 年 月 日 地点 暴露时从事何种工作 口拔针 口清理废物 口 手术缝合 口 穿刺 口 抽血 口 其它 简述暴露过程： 1、接触暴露：口 皮肤无破损 口 有破损 口粘膜 暴露 暴露 暴露方式 2、针刺伤或锐器割伤：口 针头 口 缝合针 口刀片 口玻璃 口其它 部位 面积 3、其它方式：口 抓伤 口 咬伤 口 破损 口 出血 暴露器械种类：口锐器 口血液 口体液 暴露时是否带手套 是 口 否 口 暴露发生时有误不正确的操作 是 口 否 口 既往传染病史 1、HIV 感染或携带者 是口 否口 2、乙肝感染或携带者 是口 否口 3、丙肝感染或携带者 是口 否口 4、无口 暴露前接种乙肝疫苗： 口 是 口 否 是否产生抗体：口 HBsAb= 注射时间：口 ＜5 年 口 ＞5 年 口＞ 10 年暴露后采取预防措施 1、检测 HBsAb= 2、口 无需采取措施 3、口 接种乙肝疫苗 4、口 接种乙肝疫苗+HBIG 二、暴露源（病人）情况 暴露源姓名 性别 年龄 住院号 门急诊号 电话 暴露源：口 血液 口 体液 口 分泌