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学生心理健康档案 出生 姓名 性别 民族 本人 年月 情况 政治 班级 籍贯 面貌 年 姓名 与本人关系 工作或学习单位龄 家 庭情况 家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 1、人格完整 心 理 2、智力正常健 3、情绪健康 康 状 4、意志健全况 5、适应能力 强 6、自我评价正确 7、人际关系和谐 8、心理行为符合小学生的年龄征  1、健康状态 综 合 2、不良状态评 价 3、心理障碍 4、心理疾病 个人困惑 个人 困惑 与 烦恼 心理 辅 时间 是否参加 团体心理辅导 是否参加 心理健康讲座 导 记 录 精心整理 与心理健康有关的活动 注意:此表填写一定要如实。 精心整理