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XXX学院 疫情防控期间处级以下职工外出申请审批表 所在部门（盖章）：外出日期： 年 月 日填表说明：1.本表适用于中层以下教职工（含人事代理、临时用工）。 姓名 性别 年龄 籍贯 人员 分类 .在编职工 （） .人事代理人员（） .各类临时用工（） 工作岗位 现住址 联系 本人旅居史、接触史、健康监测情况 是否有疫情高发地区旅居史 具体情况 是否有疫情高发地区人员接触史 具体情况 是否有与确诊、疑似病患接触史 具体情况 所在小区是否有确诊、疑似疫情 具体情况 近14天内是否有疑似病症 （发热、咳嗽、咽痛、胸闷、呼吸 困难、乏力、精神稍差、恶心呕吐、 腹泻、头痛、心慌、结膜炎、轻度 四肢或腰背部肌肉酸痛等） 具体情况 外出途经、目的地 （省、市、县区） 外出 事由 起止 时间 本人承诺： 上述提供内容及行动轨迹属实，自愿遵守当地疫情防控有关规定，如有不实或违反本承诺， 造成的后果本人愿承当一切法律责任。 承诺人：年 月曰 所在部门领导审核审批意见 人力资源部审批意见 分管人事院领导审批意见 签字： 年 月曰 签字： 年 月曰 签字： 年 月曰 2.本表一式二份，部门、人力资源部各留一份。 3.中层干部外出按照干部外出报备要求进行审批报备（报备表见校园网）。