学生共同居住人员健康状况管理个人台账.docx

学生共同居住人员 学生共同居住人员 PAGE 1 健康状况管理个人台账 收集人：年月日 收集人： 年 月 日 共同居住人员 1 姓名： 学生姓名： 年级： 14 天内是否被隔 属于哪种情形① 14 天内有以下症状： 如出现以上所列 离 确诊病例② 无症 ①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛 现症状，是否排 ① 无②集中隔离 隔离开始时间 隔离结束时间 状感染者③ 密切 ⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充 除疑似传染病 健康筛查 ③居家隔离（社区或疾控通知） 接触者④次密接 ⑤以上都不是 血⑩都没有 ①是②否 日期 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15