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三甲医院新技术新工程申报表 科室：日期： 年 月 日 工程名称工程类型 工程改造技术创新 技术引进 计划开始时间 年 月曰 计划评价时间年 月 日 工程参 加人员 姓名 学历 职称 科室 职务 承当责任 工程概要: 工程水平评估（分级）：⑴特级；⑵国家级；⑶省级；⑷院级 工程效益评估: 可行性评估: 工程技术支持: 工程设备支持: 申请院方解决内容： 科室意见： 签字 年 月 日 医务科意见： 签字 年 月 0 医院伦理委员会意见： 签字 年 月 日 医院医疗技术临床应用管理委员会意见： 签字 年 月 日 院领导意见： 签字 年 月 0